Akut benischemi

Bakgrund

Med akut benischemi avses en plötslig försämring av blodflödet till ett ben som medför ett hot mot extremitetens överlevnad. Etiologin är vanligen trombos eller emboli, men andra orsaker förekommer som till exempel aortadissektion eller traumatisk kärlskada. Vanliga riskfaktorer är rökning, förmaksflimmer, tidigare kärlkirurgiska ingrepp och intorkning hos äldre patient med arterioskleros.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Plötsligt insättande smärta, blekhet, domning, kraftlöshet och köldkänsla i extremi-teten är de vanligaste symtomen som får patienten att söka vård. Förloppet kan vara dynamiskt och både försämring och förbättring kan ses. Efterfråga tidpunkt för debut. Vid komplett benischemi är det bråttom och revaskularisering bör ha skett inom 4–6 timmar för att undvika kompartmentsyndrom och fasciotomi.

Status

Palpabla pulsar saknas i relation till hindrets lokalisation. Ankeltrycket är kraftigt sänkt om alls mätbart. Smärta, påverkan på sensibilitet och/eller motorik förekommer i varierande grad. Förmågan att spreta med tårna är det första motoriska bortfallet vid extremitetsiscehmi. Hudtemperaturen är nedsatt och färgen blek eller ibland cyanotisk.

Lab, röntgen etc

Blodgruppering och BAS-test inför operation eller endovaskulär åtgärd. Blod- och elektrolytstatus. Koagulationsstatus inklusive fibrinogen. EKG. Vid förmaksflimmer och klassisk emboli (normalt kärlstatus andra benet) och motoriskt bortfall blir detibland operation direkt annars vanligen utredning med DT-buk-ben med kontrast. Diskutera med kärlkirurg.

Differentialdiagnoser

DVT, stroke, perifer nervpåverkan, grav generell cirkulationssvikt. Kronisk benischemi.

Handläggning

Se över allmänmedicinskt status. Patienterna är ofta äldre och generellt kärlsjuka. Det viktigaste är att värdera ischemigrad och viabilitet. Viabiliteten styr den fortsatta handläggningen. Värderingen görs med hjälp av dopplerpenna och klinisk bild:

• Viabel: mätbart ankeltryck, opåverkad motorik/sensibilitet.
• Hotad: inga arteriella dopplersignaler, motorik och/eller sensibilitet är påverkad, smärta.
• Irreversibelt förlorad: inga venösa dopplersignaler, marmorerad hud, indurerad/stum muskulatur. Smärta, utslagen motorik och sensibilitet.

Kontakta kärlkirurg för samråd om den fortsatta handläggningen

• Om extremiteten är viabel det vill säga har ett mätbart ankeltryck med bibehållen motorik och sensibilitet ska patienten läggas in. Motorik och sensorik följs sedan på avd till exempel var 3:e timme. Diskutera behandling med kärlkirurg. Förslag på lämplig behandling är till exempel Dextran (20 ml Promiten i.v. följt av 500 ml Rheomacrodex över ca 12 tim - försiktighet vid grav kardiell insufficiens) och LMWH (till exempel Fragmin 5000 E sc).
• Om extremiteten är hotad övervägs en omedelbar revaskularisering oberoende av tid på dygnet. Valet står mellan öppen operation och endovaskulär åtgärd (vanligen trombolys). Efterforska möjliga kontraindikationer för trombolys (nyligen genomgången större operation, anamnes på hjärnblödning eller allvarlig GI-blödning, nyligen genomgången stroke, färskt skalltrauma, etc).
• Om extremiteten är irreversibelt förlorad (ovanligt) bör primär amputation övervägas (rådgör med kärlkirurg/ortoped).