Kronisk benischemi

Bakgrund

Patienter söker ibland på akuten på grund av debut av symtom på kronisk extremitetsischemi eller försämring av tidigare symtom. Patienter med snabbt progredierande kritisk ischemi behöver oftast läggas in medan övriga patienter kan utredas polikliniskt.

Patienterna är i regel äldre, har ofta rökanamnes, diabetes eller njursvikt och är generellt kärlsjuka.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Claudicatio intermittens

Gångrelaterad smärta/kraftlöshet i höft -, lår- eller vadmuskulatur som kommer efter en stunds smärtfri ansträngning och viker efter några minuters vila.

Kritisk ischemi

1. Återkommande eller konstanta vilosmärtor oftast lokaliserade till tå eller fot. I typfallet främst nattetid, lindras av att hänga med benet utanför sängkanten.
2. Ischemiska sår eller gangrän i fot eller tår.

Status

Undersök förekomst av färgförändringar, sår och infektionstecken. Känn efter temperaturskillnader mellan extremiteterna. Undersök med doppler/palpera proximala, distala samt perifera pulsar och notera sidoskillnader och pulsfyllnad. Mät ankeltryck och räkna ut ankel/arm-index. Tänk på att patienter med diabetes eller grav njursvikt ofta har falskt höga ankeltryck på grund av icke komprimerbara kärl, rådgör med kärlkirurg vid svårtolkade fynd. Ankeltryck <50 tyder på allvarlig ischemi.

Lab, röntgen etc

Blodstatus, B-glukos, elektrolytstatus, CRP och kreatinin. Ställningstagande till DT-angiografi görs i samråd med kärlkirurg vid kritisk ischemi.

Differentialdiagnoser

Ryggutlöst smärta (lumbago/ischias, spinal stenos). Neuropatiska sår vid diabetes.

Handläggning

Vid claudicatio

Uppmanas att sluta röka, promenera mycket och ordineras till exempel ASA (Trombyl) 75 mg samt Simvastatin 40 mg. Rökfria patienter remitteras till kärlkirurgisk mottagning för bedömning av ev. behov av invasiv åtgärd. Om patienten röker - remiss till vårdcentral för rökavvänjning och uppföljning. Invasiva åtgärder vidtas ej vid pågånde rökning på grund avdåliga behandlingsresultat. Patienten ska informeras om att höra av sig om besvären förvärras till exempel nattlig vilosmärta eller sårutveckling. Utöver trombocyt-hämmare och statiner nämnda ovan bör i förekommande fall hypertoni- och diabetes-medicinering vara välinställd.

Vid kritisk ischemi

Ordnas antingen inläggning för utredning och behandling eller skyndsam poliklinisk kontakt beroende på symtomens allvarlighetsgrad och progresshastighet. Rådgör med kärlkirurg. Ordinera analgetika (ofta krävs opiater, åtminstone nattetid).

Ocklusion efter tidigare rekonstruktion

Vid ocklusioner av tidigare rekonstruktioner är beslutsunderlaget mångfacetterat och beslutet att reoperera kan vara svårt. Även i dessa fall styr oftast extremitetens sensorik och motorik det fortsatta handläggandet. Ett vengraft blir snabbt förstört efter en ocklusion och kräver därför snabb handläggning, inom dagar, om funktionen ska kunna räddas. Bedöm extremitetens status, försök få uppgifter om de rekonstruktioner patienten genomgått. Kontakta kärlkirurg.