Rupturerat bukaortaaneurysm

Bakgrund

Bukaortaaneurysm definieras som en bukaorta med diameter ≥3 cm. Det är vanligare hos män jämfört med kvinnor och rupturerat bukaortaaneurysm utgör dödsorsak hos ca 1–2% av männen. Risk för en snabbare tillväxt och rupturrisk ökar när diametern överstiger 5 cm. Andra riskfaktorer för ruptur är aktiv rökning, kvinnligt kön, hypertoni och obstruktiv lungsjukdom. Inkludera alltid rupturerat bukaortaaneurysm bland differentialdiagnoserna hos patienter med akuta buk-, flank- eller ryggsmärtor, framförallt hos patienter >60 år.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Den kliniska bilden kan variera men den klassiska symtomtriaden är:

• Akuta buk-, flank- eller ryggsmärtor.
• Cirkulationspåverkan.
• Pulserande resistens i buken.

Denna triad ska alltid betraktas som rupturerat bukaortaaneurysm tills diagnosen kan uteslutas. Cirkulationspåverkan kan ha upphört när patienten kommer till sjukhus, men ofta finns i anamnesen en episod av medvetandeförlust eller svimningskänsla med kallsvettighet i samband med smärtdebuten.

Status

Triaden ovan kan ses, men pulserande resistens saknas vid hypotoni eller omfångsrik buk varpå dess frånvaro inte kan utesluta rupturerat aneurysm. Manuell uppskattning av aortas diameter är inte träffsäkert. Däremot har bedside-UL mycket god träffsäkerhet med 98–99 % sensitivitet och specificitet för akut aortaaneurysm (och kan påvisa fri vätska i buken) och kan vara av stort värde i den initiala bedömningen. Frånvaro av pulserande resistens i buken utesluter inte rupturerat bukaortaaneurysm.

Lab, röntgen etc

Blod- och elektrolytstatus. Blodgruppering, BAS-test. EKG, troponin, bukprover för differentialdiagnostik. Misstänkt bukaortaaneurysm utreds med DT med kontrast. Vid låg misstanke och njursvikt kan DT utan kontrast vara ett alternativ.

Diskutera vb med kärljour. Bedside-UL på akutmottagningen är ett värdefullt hjälpmedel för att utesluta eller bekräfta att en patient har ett bukaortaaneurysm men tekniken är begränsad när det gäller att påvisa en ruptur.

Differentialdiagnoser

Uretärstensanfall, strangulationsileus, pankreatit, perforerat ulkus, lumbago, tarmischemi, aortadissektion, hjärtinfarkt, m.m.

Handläggning

Kontakta omedelbart kärlkirurg om du misstänker aneurysmruptur hos en patient med cirkulationspåverkan. Försök tidigt bilda dig en uppfattning om ev. relativa kontraindikationer för behandling och utredning (till exempel allvarlig demens, allvarlig cancersjukdom, svår hjärt-, lung- eller njursjukdom).

Majoriteten (70–80 %) av patienterna med rupturerat bukaortaaneurysm opereras. Antingen görs EVAR (EndoVaskulär Aorta-Rekonstruktion) eller öppen operation med aortagraft. Operationen görs numera allt oftare på hybridsal vid kärlkirurgisk enhet. Detta innebär att patienter, efter samråd med kärlkirurg, kan komma att transporteras från andra sjukhus.

Säker ruptur eller stark rupturmisstanke

Vid misstanke om rupturerat bukaortaaneurysm ska kärlkirurg kontaktas omedelbart. Vanligen görs sedan DT med kontrast under anestesiövervakning. Fördröj inte handläggningen på akutmottagningen med åtgärder som kan göras på operationssal när patienten är sövd och operationen har startat (till exempel CVK, KAD, etc).

Vidta följande åtgärder på akutmottagningen:

• Ge syrgas 10 liter/min på mask.
• Sätt två grova perifera infarter.
• Gör bedside-UL.
• Permissiv hypotoni: var återhållsam med intravenös vätska och inotropa droger (de ges i princip endast vid chock med påverkat medvetande). Om vitala funktioner är intakta med ett systoliskt BT omkring 80 mmHg och patienten är pratbar är detta tillräckligt. Vid volymsubstitution och påföljande tryckstegring kan blödningen starta igen. Ordinera ev. vätska i samråd med narkosjour.
• Smärtlindra med till exempel morfin i.v.
• Sätt KAD (kan göras på operationssal för att vinna tid).
• Ta blod-, elektrolyt- och koagulationsstatus inklusive fibrinogen samt blodgruppering, BAS-test och temp.
• Beställ 4 E erytrocytkoncentrat och 4 E plasma.
• Palpera pulsar i ljumskarna, fossa poplitea och på fötterna (viktigt för att kunna bedöma om avsaknad av palpabla pulsar postoperativt beror på tromboser eller embolier i samband med operationen).
  

Möjlig ruptur

Ömhet över en pulserande resistens stöder misstanken om ruptur. Vid möjlig ruptur och cirkulatoriskt opåverkad patient vidtas följande åtgärder på akutmottagningen:

• Sätt grov perifer infart.
• Gör bedside-UL.
• Omedelbar DT under övervakning av sjuksköterska.

Svag rupturmisstanke

För att utesluta eller bekräfta bukaortaaneurysm med eller utan ruptur utförs DT. Om ett aneurysm inte påvisas utreds patienten avseende differentialdiagnoser.

Gör bedside-UL.