Knöl i tyreoidea

Bakgrund

Det är vanligt med knölar i tyreoidea, cirka 5% av befolkningen har palpabla resistenser och ytterligare ca 50% har förändringar som är synliga med ultraljud. De flesta patienter kan utredas polikliniskt såvida de inte har uttalad andningspåverkan. Patienter med en knöl på halsen handläggs primärt av vårdcentralerna och remitteras vid behov till endokrinkirurg efter genomförd cytologisk undersökning och kontroll av tyreoideaprover (se handläggning nedan samt www.viss.nu Länk till annan webbplats.). Majoriteten av knölarna är benigna. Incidensen av tyreoideacancer i Sverige är 5/100 000 eller ca 500 fall per år. Papillär tyreoideacancer är den vanligaste cancerformen.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Vanliga lokala symtom är tryckande obehag (speciellt i liggande och vid ansträngning), obehag vid sväljning samt inspiratorisk stridor vid uttalad förträngning av trachea. Intrathorakalt belägna förändringar kan orsaka astmaliknande besvär.

Globuskänsla förklaras sällan av struma eller en resistens i sköldkörteln. Anamnesen är viktig och bör innehålla uppgifter om hur länge resistensen funnits, förändring över tid, lokala eller generella symtom (hyper-/ hypothyreos), hereditet och ev. exposition för joniserande strålning mot halsen.

Status

Bedöm storlek, läge, konsistens, ömhet, heshet, avgränsbarhet, lymfkörtelstatus, tecken på hyper/hypotyreos och om resistensen följer sväljrörelsen.

Differentialdiagnoser

Kolloidnodulus, kolloidstruma, hyperplasi, tyreoidit, cysta och cancer.

Lab

Primär utredning såsom blodprovsanalyser och cytologi utförs, eller beställs, i de flesta fall på patientens vårdcentral. TSH och fritt-T4. Tyreoideaperoxidas (TPO-antikroppar) vid misstanke om autoimmun tyreoidit eller manifest hypofunktion.

TSH-antikroppar (TRAK) vid hypertyreos. CRP vid misstanke om subakut tyreoidit (inte rutinprov för utredning av resistens i tyreoidea).

Finnålscytologi - Grunden för all diagnostik av knölar i tyreoidea är finnålscytologi. Cytologiskt utlåtande kan vara svårtolkat. Vid osäkerhet ring gärna och diskutera med endokrinkirurg. Obs! Fynd av tyreoideaceller utanför tyreoidea kan tyda på metastasering från en tyreoideacancer och bör föranleda remiss till endokrinkirurg.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik är sällan indicerad i akutskedet. Endast vid tveksamhet kring var den palpabla resistensen på halsen är lokaliserad eller vid misstanke om intrathorakal utbredning görs ultraljud respektive DT (utan jodinnehållande kontrast då jod förstör möjligheten till radiojod-behandling under flera månader framåt).

Handläggning

Patienten hänvisas i första hand till primärvården för utredning enligt ovan. För patienter med stridor eller annan akut andningspåverkan bör endokrinkirurg konsulteras. Patienter med hårda knölar, asymmetrisk struma, snabb tillväxt, mekaniska besvär eller heshet remitteras direkt till endokrinkirurg. Remissen bör innehålla frågeställning, anamnes, kliniska undersökningsresultat och eventuella cytologi- och blodprovssvar.

Grunden i att utreda knöl i tyreoidea är UL tyreoidea och cytologi på finnålspunktat av knölen. UL och cytologisvar krävs för SVF-remiss, förutom i de fall där anaplastisk tyreoideacancer misstänks och då ska pat remitteras akut till endokrinmottagning/akutmottagning.

Snabbt tillväxande resistens med påtagliga lokala symtom hos äldre patient bör inge misstanke om anaplastisk tyreoideacancer. Anaplastisk tyreoideacancer är en ovanlig och mycket aggressiv tumör som ska handläggas ytterst brådskande med finnålscytologi (begär snabbsvar).