Akut kompartmentsyndrom
Bakgrund
Kompartmentsyndrom är ett tillstånd med förhöjt vävnadstryck i ett slutet fascierum. Tryckökningen hindrar mikrocirkulationen och därmed syrsättningen av vävnaden. Ischemin leder till celldöd och vävnadssönderfall. I en extremitet är det muskelvävnad och nerver som förstörs. Obehandlat kompartmentsyndrom i arm-hand leder till fibros, felställningar och rörelseinskränkning, s.k. Volkmanns kontraktur. I det akuta stadiet leder cellsönderfallet till utsvämning av myoglobin. Patienten kan få myoglobinuri, hyperkalemi och acidos, s.k. Crush syndrome. Myoglobinuri medför njursvikt, ev. dialysbehov och elektrolytrubbningen kan ge hjärtarytmi och chock. Ett försummat kompartmentsyndrom kan alltså försätta patienten i ett allvarligt akut sjukdomstillstånd.
Orsaker
- Tryck utifrån (till exempel pat. som legat på sin arm, cirkulärt förband som sitter för hårt, klämskada).
- Volymökning i fasciarummet (till exempel blödning från fraktur eller stickskada, högtrycksinjektion).
- Interstitiellt ödem på grund av ökad kapillär permeabilitet i den instängda vävnaden (till exempel på grund av artärskada som orsakat ischemi, ormbett, injektion av droger, elektrisk brännskada).
- Cirkulära brännskador
I övre extremiteten är kompartmentsyndrom vanligast i volara underarms-muskulaturen. Värst drabbad är ofta djupa flexormuskulaturen; fingrarnas djupa böjsenor och tummens långa böjsena. Det finns tre olika kompartment i underarmen. Man får inte glömma handens interosseusmuskler som är inneslutna i ett antal skilda kompartments. Kompartmentsyndrom i överarmsmuskulaturen förekommer men är ovanligt.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
- Smärta i arm och/eller hand. Smärta även i vila.
- Flexionsställning i fingrar och handled.
- Spända ömma muskler, nedsatt kraft.
- Mer eller mindre nervpåverkan med nedsatt känsel och försvagad motorik.
- Ev. hudblåsor.
- Ev. hudrodnad.
- Obs! Kompartmentsyndrom ger inte pulsbortfall (i så fall finns artärskada). Drogpåverkade eller medvetslösa patienter som legat på sin arm eller hand är inte ovanligt. Där får man inte smärtsignaler som diagnoshjälp utan får vara extra observant. Patient som kommer in med chock och akut njursvikt kan ha ett kompartmentsyndrom som orsak. Leta tryckmärken på kroppen, inkl. bål och huvud. Finns tecken på stickskada eller fraktur?
Status
- Palpera muskler. Spända? Ömma?
- Sträck passivt fingrar och handled. Ont? Fjädrande motstånd?
- Sensibilitetsnedsättning (2-punktsdiskrimination)?
- Aktiv motorik? Svag?
- Finns blåsor? Rodnad?
Differentialdiagnoser
Artärskada, nervskada, fraktur, infektion, brännskada m.m. Flera av dessa tillstånd kan också förorsaka kompartmentsyndrom.
- Tänk på kompartmentsyndrom vid oklar smärta, svullnad, blåsbildning eller rodnad i arm eller hand.
- Lita till den kliniska undersökningen för diagnos.
- Upprepa undersökningen och anteckna! (Tryckmätning i muskulaturen bara om man är van vid metoden och kan bedöma resultatet).
Lab, röntgen etc
Röntgen v.b. fraktur. Myoglobin i plasma eller urin och syrabasstatus + elektrolyter (kaliumstegring?) kan vara av intresse men får inte fördröja handläggningen.
Handläggning
- Klipp upp ev. förband.
- Låt patienten fasta.
- Om diagnosen är klar eller misstanke finns – kontakta handkirurg, ortoped eller kirurg som får ta över för operation akut med fasciotomi.
- Det viktigaste är att få patienten till operation utan dröjsmål. Total ischemi i ett kompartment
(Obs! inte pulsbortfall) under 4–6 timmar är tillräckligt för att ge bestående skador.