Akut appendicit
Bakgrund
Var femtonde person (7%) drabbas av akut appendicit. Incidensen är högst mellan 10–25 års ålder. Orsakas troligen av lumenobstruktion pga till exempel fekalit, tumör (äldre) eller hypertrofierad lymfvävnad. Exakt patofysiologi är dock okänd, och appendicit tros i ökande grad bestå av flera sjukdomsundergrupper med olika mekanism, svårighetsgrad och utfall. Gemensamt är en lokal inflammation, venös stas och ödembildning som kan orsaka perforation, asbcess och peritonit. Den klassiska svårighetsgraderingen är katarral (frisk-lätt retad), flegmonös (svårt inflammerad), gangränös (nekrotisk) och perforerad appendicit.
Undersökning, utredning
Anamnes, klinisk bild
Uppseglande molvärk över 12–24 timmar. Smärtlokalen förläggs kring McBurneys punkt, men kan också variera med appendix anatomi (retrocekal, pelvisk, pre-/postileal eller para-/subcekal). Intensifieras av valsalva och rörelse. 50% har kardinaltecknet smärtmigrering. Feber, subfebrilitet (37,5–38,5°). Matleda, illamående, kräkning.
Ev diarré eller förstoppning. Barn har mer dramatiskt förlopp och kan perforera på något dygn. Äldre och immunosupprimerade uppvisar en diffusare buksmärta som inte är tydligt lokaliserad eller migrerad, inte alltid peritonit eller feber. Gravidas tarm förskjuts varpå smärta kan förläggas till höger arcus.
Status
Distinkt palpationssmärta över McBurneys punkt. Stark lokal smärtreaktion med défence, och lokal peritonit vid (hotande) perforation. Indirekt släppömhet och smärta höger fossa vid palpation vänster fossa (Rovsings tecken), vid inåtrotation (obturatortecknet) eller extension i höger höft (psoastecknet) och vid gång/hopp på ett ben (hopptest) är klassiska fynd.
Lab
Förhöjt LPK med majoritet neutrofila granulocyter, stiger inom timmar. CRP-stegring som ”släpar efter” med ca 24 timmar. U-sticka kan visa erytrocyter och leukocyter pga blås- eller uretärretning från appendix och ska ej förväxlas med UVI. Elektrolyter och krea vid dehydrering. Bilirubin kan stiga vid perforation. Graviditetstest på fertila kvinnor.
Kliniska beslutsstöd
Flertalet kliniska beslutsstöd finns och rekommenderas för vägledning vid misstanke om appendicit. Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score både är utmärkt specifikt och sensitivt för appendicit hos vuxna:
AIR Score: | Poäng | |
|---|---|---|
Kräkning | 1 | |
Smärta höger fossa | 1 | |
Släppömhet | Mild | 1 |
Måttlig | 2 | |
Svår | 3 | |
Feber >38,5 grader | 1 | |
LPK | 10–14,9 | 1 |
≥ 15 | 2 | |
Andel neutrofila | 70–84,9 % | 1 |
≥85 % | 2 | |
CRP | 10–49 | 1 |
≥ 50 | 2 | |
AIR score graderar appendicitmisstanken:
- ≤ 4 poäng - låg misstanke om appendicit som behöver opereras.
- 5–8 poäng kan varken utesluta eller specificera appendicit.
- 9–12 poäng talar mycket starkt för appendicit.
För barn kan användas beslutsstöd såsom Pediatric Appendicitis Score eller
Alvarado Score.
Röntgen
Beställ radiologi om svaret kommer påverka handläggningen, såsom vid AIR score
5–8 eller diffdiagnostisk svårighet. Valet styrs av undersökningsförhållanden (obesitas) och bredare diffdiagnostik (ökad tumörrisk hos äldre). DT bör undvikas hos pat <50 år, men lågdos-DT kan användas vid kvarstående appendicitmisstanke trots ett negativt UL. Generellt rekommenderas:
- 15–40 år: UL om BMI <25
- >40 år eller BMI >25: DT. Utesluta tumör hos äldre. UL svårt vid obesitas.
- Gravida: UL. Konsultera bakjour vid ev MR-behov. Undvik strålning om möjligt. Hög morbiditet och fetal mortalitet vid missad komplicerad appendicit hos gravid.
- Barn: ofta operation utan föregående radiologi för allmänpåverkade barn med stark klinisk misstanke om appendicit. UL vid oklara fall. Lindrig appendicit hos barn behöver inte alltid indicera radiologi eller operation.
- Anamnes >3–5 dygn, palpabel resistens PR/höger fossa: DT: abscessbildning?
Användandet av bedsideultraljud (POCUS) ökar stadigt. POCUS av en van operatör har adekvat träffsäkerhet för appendicit och har börjat rekommenderas som första linjens radiologi i vissa internationella riktlinjer (WSES, 2020).
Differentialdiagnoser
- Barn: obstipation, körtelbuk (föregås ffa av gastroenterit snarare än ÖLI), Meckels divertikulit, invagination (spädbarn).
- Kvinnor: PID, salpingit, TOA, cystruptur, corpus luteum, endometrios, endometrit, rupturerat X, ovarialtorsion. Frikostighet med gyn-konsult!
- 15–50 år: IBD (terminal ileit), kolit, gastroenterit, njursten, bråck, Meckels divertikulit.
- >50 år: cekaltumör, inflammatorisk tumör colon ascendens, högersidig divertikuli, ileus.
Handläggning
Operation
- Vid låg misstanke om appendicit (AIR score ≤ 4) kan patienten observeras i hemmet eller återkomma nästa dag för ompalpation och nya prover. Informera patienten om att du är osäker på diagnosen och att hen ska söka tidigare vid feber, frossa eller allmänpåverkan.
- Vid medelhög misstanke om appendicit (AIR score 5–8), oklar diagnos eller anamnes >3–5 dygn behövs vidare utredning. Lägg in patienten fastande och beställ UL eller DT buk enligt ovan. Upprepa CRP, LPK och neutrofila granulocyter samt klinisk ompalpation av buken efter 4–6 timmar eller nästa dag.
- Vid hög misstanke (AIR score 9–12), inläggning med fasta. UL eller DT buk för att bekräfta diagnosen behövs i utvalda fall (enligt ovan). Operationsanmälan i samråd med kirurgjour. Preoperativt antibiotika enligt lokal rutin.
- Vid inläggning: i.v. rehydrering som ordineras efter allmänpåverkan, feber och dehydreringsgrad. Kontroller av temperatur, vitalparametrar. Smärtlindring paracetamol 1 g x 4, morfin vb. Primperan eller ondansetron vb. Blodgruppering, BAS-test.
Konservativ behandling
Tidigare var konservativ behandling av appendicit förbehållen appendicitabscess (dräneras och antibiotikabehandlas) och multisjuka äldre som inte tål operation. I nya riktlinjer finns konservativ behandling som alternativ även för vuxna med okomplicerad appendicit (frånvaro av peritonit, feber, allmänpåverkan, fekalit och komplicerande tillstånd såsom graviditet och immunosuppression). I det senare fallet förslagsvis ett par dagar intravenöst antibiotika (piperacillin/tazocin, cefotaxim + metronidazol, karbapenem) följt av fem dagar per oralt (trimetoprim/sulfa (alternativt ciprofloxacin) + metronidazol).
Uppföljning
- Frisk, kataral och flegmonös appendicit skrivs ut postoperativ dag 1.
- Gangränös appendicit behöver i.v. antibiotika 1 dygn postoperativt, vid perforerad uppemot i.v. antibiotika 5 dygn.
- Vid konservativ behandling hos vuxna >40 år bör poliklinisk uppföljande DT-buk och koloskopi betänkas pga risk underliggande malignitet.