Akut arteriell tarmischemi

Bakgrund

Tarmischemi är en viktig differentialdiagnos vid bedömning av akut buk, speciellt då patienten är allmänpåverkad.

Vid tarmischemi kan variationen i symtombild vara stor. ”Pain out of proportion”, det vill säga svår smärta utan samtidig peritoneal retning är klassiskt. I samband med insjuknandet förekommer ofta illamående, kräkningar och/eller kraftig tarmtömning/diarré. Tecken till GI-blödning kan förekomma.

Symtomen varierar beroende på hur länge ischemin har pågått. Orsakerna till tarmischemi är flera, till exempel ileus med cirkulationspåverkan (tunntarmsvolvulus, strangulationsileus, inre bråck s.k. ”slitsileus”), arteriell eller venös mesenteriell cirkulationsrubbning eller lågt cardiac-output (”non-occlusive bowel ischemia”).

I det fortsatta stycket beskrivs den akuta mesenteriella ischemin, det vill säga cirkulationsrubbning orsakad av tromboembolisk sjukdom på artärsidan.

Akut mesenteriell ischemi (AMI) är vanligast i tunntarm och högerkolon efter tromboembolisk ocklusion av a. mesenterica superior (90%). Den kliniska diagnosen av AMI är erkänt svår och ställs ofta för sent (irreversibelt ischemisk tarm) vilket resulterar i mycket hög mortalitet. Snabb kärlkirurgisk intervention kan rädda tarmen från gangrän och påtagligt förbättra överlevnaden. Man bör ha diagnosen i åtanke när äldre patienter söker med svåra buksmärtor. Särskilt om nyupptäckt eller suboptimalt behandlat förmaksflimmer.

Undersökning och utredning

Anamnes

Den klassiska symtomtriaden vid AMI är svåra buksmärtor (”pain out of proportion”), beskedligt bukstatus, ofta kräkning eller tarmtömning/diarré. Ofta kärlsjuka patienter eller med känd embolikälla, till exempel förmaksflimmer. Symtomen varierar beroende på när i förloppet patienten undersöks. Symtomen vid akut tarmischemi kan delas in i tre faser:

Första fasen: Akut påkommen svår generell buksmärta utan peritonit. Ofrivillig tarmtömning eventuellt med diarré. Ibland illamående och kräkningar.

Andra fasen: Minskande buksmärtor efter 4–6 timmar då tarmischemin övergår i tarmnekros, illamående och kräkningar på grund av paralytiskt ileus.

Tredje fasen: Tilltagande buksmärtor och peritonit, tecken till GI-blödning, feber.

Status

Värdera AT och ev. cirkulationspåverkan. Notera oregelbunden puls (förmaksflimmer?). Bukstatus ofta beskedligt, men avsaknad av tarmljud är vanligt. Rektalpalpation för att upptäcka eventuellt blod.

Lab, röntgen etc

CRP, blod-, elektrolyt- och leverstatus, blodgruppering, BAS-test och blodgas som snabbt ger svar på syrabas- och ventilationsstatus. EKG. Laktat ska bedömas med försiktighet, lågt laktat utesluter ej akut tarmischemi. D-dimer (har god senstivitet, men låg specifitet) ska även det tolkas med försiktighet. P-pankreasamylas stiger ofta vid AMI. DT med i.v. kontrast snarast möjligt. Poängtera frågeställningen AMI (undersökning i artärfas). Undersökningen kan påvisa stopp i a. mesenterica superior och tecken till nedsatt perfusion i tunntarmen.

Differentialdiagnoser

Alla tillstånd med akuta, kraftiga buksmärtor, framför allt perforationer och rupturerat bukaortaaneurysm samt strangulationsileus.

Handläggning

• Bedöm vitalparametrar
• Ge syrgas
• Sätt två grova infarter
• Sätt V-sond och KAD för att mäta diures
• I.v. vätska Ringer-acetat 1–2 L eller vid kräkning 0,9% NaCl
• Smärtlindring, morfin iv. 5–10 mg, ge upprepade doser tills adekvat smärtlindring
• Antibiotika i.v. piperacillin/tazobactam 4 g x 3
• Lågmolekylärt heparin (LMWH) till exempel Klexane 1 mg/kg s.c. eller Heparindropp.