Bråck

Bakgrund

Bråck är en utbuktning genom en medfödd eller förvärvad öppning i bukväggen eller inuti bukhålan. Utbuktningen kallas för bråcksäck och består helt eller delvis av peritoneum. En bråcksäck kan innehålla bukorgan permanent eller temporärt.

Handläggningen av bråck avgörs helt beroende på om bråcket bedöms vara inklämt eller om det går att reponera. Vid inklämt bråck har patienten oftast svår smärta, en ömmande resistens och om tarm sitter inklämt i bråcksäcken även tecken till passagehinder. Vid icke inklämt bråck saknar patienten svåra smärtor, resistensen/ bråcket är icke ömmande och går vanligtvis lätt att reponera. Ett bråck räknas som strangulerat när inklämningen orsakar en ischemi av bråckinnehållet.

Ljumskbråck tränger ner i inguinalkanalen. Indirekta/mediala bråck genom en vidgad anulus internus lateralt om a. epigastrica inferior och direkta/laterala bråck genom bukväggen (fascia transversalis) medialt om a. epigastrica inferior. Om nedträngning i skrotum benämns det skrotalbråck. Hos kvinnor kan ljumskbråck gå ned i yttre blygdläppen.

Ärrbråck är ett bråck i eller i anslutning till ett operationsärr eller en skada. De uppträder efter bukoperationer med en frekvens av ungefär 5%, mer vanligt hos patienter som genomgått komplicerad bukkirurgi, patienter med nedsatt allmän-tillstånd och patienter som drabbats av en postoperativ komplikation. Ärrbråck är också vanligare hos kvinnor samt hos överviktiga.

Femoralbråck är ett bråck som tränger ned från bukhålan under inguinalligamentet längs femoralkanalen till fossa ovalis på låret. Ungefär 10 gånger så vanligt hos kvinnor som hos män. Uppträder sällan hos individer <40 år. Risken för inklämning är stor vid femoralbråck.

Navelbråck är en defekt i bukväggen (navelringen). Bråcksäcken innehåller vanligen omentfett. Navelbråck är som regel irreponibla. Inklämning är vanligt.

Epigastriabråck är ett bråck genom en oftast cm-stor defekt i linea alba, som återfinns i medellinjen någonstans mellan processus xiphoideus och naveln.

Obturatoriusbråck är ett mycket ovanligt bråck genom foramen obturatums hinna, membrana obturatoria. Strålande smärta över låret mot mediala knät. (Howship-Rombergs tecken).

Stomibråck är bråck som sitter i anslutning till en stomi. I vissa fall buktar hela bukväggen ut i anslutning till stomin och i andra fall är bråcket parastomalt där en tarmslynga buktar upp genom en separat bråcköppning bredvid stomin.

Undersökning och utredning

Klinisk bild

Alla patienter med bråck ska undersökas i liggande och i stående. Notera om bråcket faller tillbaka i liggande.

Icke inklämt bråck

Patienten har ofta en mjuk och oöm resistens som ökar i storlek vid fysisk ansträngning. Resistensen försvinner vanligen i liggande position.

Inklämt bråck

Om bråcket blir inklämt uppstår en hård och ömmande resistens som kan vara reponerbar eller icke reponerbar. Eventuell rodnad i huden i anslutning till bråcket. Om bråcksäcken innehåller tarm uppstår ileus vid inklämning. Bråck som orsakar ileus är en akut operationsindikation. Richterbråck är en ovanlig partiell inklämning där endast antemesenteriella tarmväggen blir inklämt (presenterar utan ileus).

Lab, röntgen etc

Bråck är en klinisk diagnos. Komplikationer av bråck såsom inklämning och tarm-påverkan är en indikation för kirurgi. I samband med detta tas basala lab-prover. Vid inklämning med strangulation av tarm kan LPK och laktat vara förhöjda.

Radiologi (UL, DT buk eller ovanligen herniografi) kan göras vid oklarhet om diagnosen (till exempel smärttillstånd lokalt utan tydligt palpabelt ljumskbråck).

Differentialdiagnoser

Funikellipom. Subkutant lipom. Tumör. Lymfadenit. Muskelblödning. Lymfom.
Hos barn retraktil testikel som kan vara torkverad. Coxartros.

Handläggning

ReponIibla bråck

Opereras elektivt. Remiss till kirurgisk mottagning. Vid svårighet att ställa klinisk diagnos kan poliklinisk radiologi betänkas (DT buk med krystning, herniografi med intraabdominell kontrast eller UL buk) inför mottagningebesöket.

Inklämda bråck som går att reponera

Reponeringsförsök görs med patienten liggande. Morfin (5–10 mg i.v.) och diazepam (Stesolid, Midazolam) (2,5–5 mg i.v.), monitorera patientens vitalparametrar. Ofta reponeras inklämda bråck spontant eller vid lätt tryck när patienten är tillräckligt avslappnad det vill säga efter givet morfin och diazepam. Efter lyckad reponering av bråcket ska patienten observeras i 8–12 tim för att upptäcka ev. ischemi och perforation av det inklämda avsnittet av tarmen. Ett bråck som klämt in en gång kommer kunna klämma in igen – planera för akut alternativt elektiv operation med förtur.

Inklämt bråck som ej går att reponera

• Ska opereras akut. Betraktas vanligen som ett ileustillstånd.
• Rehydrera patienten inför operation, förslagsvis med Ringer-Acetat 1–2 L.
• Smärtlindra med morfin (5–10 mg i.v.).
• Sätt V-sond.
• Lägg in patienten fastande.