Divertikulit

Bakgrund

Uppkomstmekanismen för divertiklar i kolon är ej helt klarlagd men en teori är att de uppkommer på grund av högt tryck i tjocktarmen vilket leder till att slemhinnan pressas ut genom serosan. Det finns sannolikt en korrelation mellan intag av fiberfattig kost och bildandet av divertiklar. Cirka 50% av befolkningen vid 60 års ålder har divertikulos och av dessa får upp till 5% någon gång divertikulit. Prevalensen ökar med stigande ålder. Förhållandet mellan kvinnor och män är 1,5:1. Divertiklarna är till 90% lokaliserade till kolon descendens/sigmoideum och inflammation uppstår när fekalier täpper till divertiklarna vilket leder till mikroperforationer. Divertikulit är vanligt.

Divertikulit indelas i okomplicerad (endast lokal buksmärta, ingen fri gas eller intraabdominell abscess) och komplicerad (lokaliserad svår peritonit eller generell peritonit, ofta med allmänpåverkan. Fri gas-vätska eller abscess).

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Okomplicerad divertikulit

Molande, kontinuerlig buksmärta i nedre delen av buken, vanligast till vänster eller under naveln. Förstoppning eller diarré. Rektalblödning är ovanligt och måste leda till utredning avseende kolon-malignitet.

Komplicerad divertikulit

Feber/frossa, lokal eller generell peritonit. Kolovesikal fistel från tarm till urinblåsa specialfall som presenterar med pneumaturi, fekal urin och recidiverande urinvägsinfektion.

Status

Den kliniska träffsäkerheten är endast 40–60%. Vid okomplicerad divertikulit har patienten vanligen palpationsömhet i vänster fossa. Vid lokal peritonit i vänster fossa eller vid generell peritonit måste komplicerad divertikulit med perforation övervägas.

Lab, röntgen etc

Blod-, elektrolytstatus, CRP, urinsticka.

Radiologiska undersökningar

DT-buk vid förstagångsinsjuknande, diagnostisk oklarhet, allmänpåverkan och/eller misstanke om komplicerad divertikulit. DT med tillägg av p.o. respektive rektal kontrast kan göras vid speciella frågeställningar (till exempel abscess, distal obstruktion/ tumörmisstanke).

Differentialdiagnoser

Appendicit, UVI/pyelit, kolorektal cancer, salpingit, kolit, pankreatit, gynekologisk cancer, appendicitis epiploica.

Handläggning

Majoriteten av fallen kan handläggas konservativt. Endast omkring 5% av patienterna behöver kirurgisk åtgärd vid första vårdtillfället.

Okomplicerad divertikulit hos patient med känd divertikeldiagnos

• Vanligen kan patienten observeras i hemmet förutsatt att allmäntillståndet tillåter, patienten ej har komplicerande sjukdomar och kan försörja sig per os.
• Rekommendera patienten flytande kost i 2–5 dagar.
• Instruera noggrant om att söka på nytt vid försämring.
• Antibiotika ges i princip inte till patienter med okomplicerad divertikulit (hos särskilt känsliga patientgrupper till exempel immunosupprimerade eller de med klaffproteser får individuell bedömning göras).
  

Okomplicerad divertikulit hos patienten utan tidigare bekräftad divertikulitdiagnos

• Vid förstagångsinsjuknande rekommenderas akut DT-buk för att fastställa diagnosen eller efter 24–48 timmar om utebliven symtomförbättring. Studier har visat att lokal ömhet i vä fossa, CRP >50 och avsaknad av kräkningar ger en diagnostisk träffsäkerhet på 97%.
• Var frikostig med inläggning vid förstagångsinsjuknade.
• Flytande kost i första hand. Vid tilltagande smärtor kan fasta med i.v. dropp övervägas i symtomlindrande syfte.
• Antibiotika kan i allmänhet undvaras (hos särskilt känsliga patientgrupper till exempel immunosupprimerade eller de med klaffproteser får individuell bedömning göras).

Komplicerad divertikulit

• Inläggningsfall. Ge i.v. vätska, sätt KAD, ordinera antibiotika (se nedan).
• Om DT i kombination med att patienten har en peritonit, visar större mängd fri gas, extraluminal kontrast och/eller akut obstruktion, föreligger indikation för snar laparotomi/laparoskopi. Kolovesikal fistel specialfall för Hartmann. Kontakt med opererande kirurg och narkosjour för optimering inför eventuell operation.
• Abscesser antibiotikabehandlas (>5 cm bör dräneras).
• Vid behov av i.v. antibiotika: Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 i.v., alternativt cefotaxim 1 g x 3 och metronidazol 1,5 g x 1 (första dosen, därefter 1 g x 1) i.v.
• Intravenös behandling kan relativt snart ersättas av p.o. behandling där metronidazol 400 mg x 3 p.o. är basbehandling med tillägg av antingen ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o. eller amoxicillin-klavuransyra 500 mg x 3 p.o. eller trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg x 2 p.o.
  

Uppföljning

Hos patienter >70 år och vid komplicerad divertikulit har studier visat en högre frekvens av kolorektal cancer vid uppföljande kolonundersökning. Recidiv av divertikulit förekommer hos 20–35% varav hälften inträffar inom 1 år. Patienterna bör rekommenderas ett ökat fiberintag/fibertillskott, rökstopp och motion vilket anses minska recidivrisken.

Patienter med förstagångsinsjukande

Remitteras till vårdcentral för vidare kolonutredning, vilket bör göras på patienter:

• >50 år eller vid alarmsymtom. Kolonundersökning (sigmoideo-/koloskopi eller
  DT- kolon) rekommenderas 6–8 veckor efter förstagångsinsjuknande. Vid alarmerande symtom (blod i avföringen, tilltagande förstoppning, buksvullnad) bör undersökningen ske tidigare och med fördel remitteras då patienten direkt till kirurgklinik/endoskopienhet. En alternativ divertikulituppföljning på vårdcentral är upprepade F-Hb-kontroller (likt kolorektalcancer-screening), och ställningstagande till koloskopi. Om alarmsymtom måste koloskopi planeras.

Patienter med upprepade divertikuliter

Patienter med recidiverande divertikulit och som har gjort en kolonundersökning inom de senaste 5 åren behöver inte göra om undersökningen om alarmsymtom inte har uppstått.

Om DT-buk visat okomplicerad divertikulit i descendens/sigmoideum och alarm-symtom saknas, kan uppföljning ske med enbart klinisk kontroll (telefonkontakt, återbesök 4–6 veckor).