Ileus, Mekaniskt illeus
Bakgrund
Med ileus (tarmvred) menas tillstånd med upphävd eller försvårad passage genom tunntarm eller tjocktarm. Man skiljer mellan mekaniskt och paralytiskt ileus.
Mekaniskt ileus kan orsakas av brider eller sammanväxningar efter tidigare operationer, bråck, tumörer, att något fastnat i tarmen (matrester, gallsten) eller inflammatorisk tarmsjukdom. Paralytiskt ileus uppkommer normalt postoperativt efter bukkirurgi men kan även ha andra orsaker (trauma, läkemedelsbiverkan, infektion i buken). Patienter med paralytiskt ileus ska i allmänhet inte opereras.
I den akuta situationen avgörs om patienten har mekanisk ileus, på vilken nivå hindret sitter (tunntarm vs. kolon) och om patienten måste opereras akut.
Mekaniskt ileus
Undersökning och utredning
Anamnes
Den klassiska symtomtriaden vid ileus är intervallsmärtor, kräkningar och upphävd gas- och faecesavgång. Smärtorna uppstår på grund av distention och/eller ischemi i tarmen. Symtombilden varierar dock med nivån på tarmhindret och tidpunkten i förloppet. Ileus kan vara svårdiagnosticerat. Initialt kan symtomen förväxlas med till exempel gasteroenterit.
Tunntarmsileus
Hastigt insjuknande, intervallsmärtor, kräkningar, upphävd gasavgång. Att patienten nyligen haft avföring utesluter inte tunntarmsileus eftersom kolon inte är obstruerad.
Strangulationsileus
Vid svåra intervallsmärtor (”pain out of proportion”) som övergår till konstanta smärtor hos en allmänpåverkad patient måste strangulationsileus misstänkas. Strangulationsileus är ett livshotande tillstånd som innebär att cirkulationen till tarmen är försämrad eller upphävd (bridileus, inklämt bråck). Dessa patienter måste opereras akut. Oftast orsakat av brider efter tidigare operation i buken eller inklämt bråck.
Kolonileus
Längre symtomduration (dagar/vecka). Mindre uttalade symtom än vid tunntarmsileus. Upphävd gas- och faecesavgång samt kraftigt uppdriven buk. Kräkningar.
Vid kolonileus spänns cekalpolen ut vilket kan leda till cirkulationsrubbning med ischemi. Vid kolonileus och lokal peritonit i höger fossa måste man misstänka ischemi och hotande gangrän i cekalpolen vilket är en akut operationsindikation. Kan uppstå efter tidigare bukoperation, men stenoserande kolonmalignitet är vanligare och utredning ska i första hand riktas mot detta. Inklämda bråck är ofta en förbisedd orsak!
Status
Patienter med ileus är ofta dehydrerade på grund av kräkningar och massivt vätskeskifte till tarmarna. Värdera grad av intorkning och allmäntillstånd. Bukstatus. Palpera bråckportar. Rektalpalpation. Metalliskt klingande tarmljud kan förekomma liksom uppdriven buk. Hos magra patienter kan man se ”tarmresning” vilket betyder att utspända tunntarmsslyngor kan ses och palperas under bukväggen.
Lab
Blod- och elektrolytstatus, CRP. Blodgas kan vara av värde vid upprepade kräkningar och vid tecken till uttalad dehydrering. BAS- och blodgrupperingstest inför eventuell operation.
Röntgen
DT-buk med intravenös kontrast ger ofta svar på den underliggande orsaken till ileustillståndet och man får även möjlighet att värdera cirkulationen till tarmen. Passageröntgen eller DT med peroral kontrast kan göras om kliniken talar för högt tunntarmshinder. Vid klinik talande för kolonileus överväg rektal kontrast i samband med DT-undersökningen.
Differentialdiagnoser
Gastroenterit. Paralys utan tarmhinder. De flesta inflammationer i buken kan ge upphov till sekundär tarmparalys och pseudo-obstruktion (Ogilvies syndrom) liksom operationer, trauma och läkemedelsbi-verkningar. Missa inte inklämda bråck som orsak till tarmobstruktion.
Handläggning
Värdera patientens allmäntillstånd och grad av intorkning. Viktigt att snabbt påbörja rehydrering i relation till kroppsvikt, beräknade tidigare och fortsatta förluster. Ordinera exempelvis 2 L Ringer-Acetat och 2 L buffrad 5% glukos med elektrolyter efter behov. V-sond för att minska risken för aspiration och symtomlindra. Förluster i v-sond ersätts med NaCl för att undvika stora kloridförluster. Ordinera analgetika (morfin 5 mg i.v. vid behov). DT-buk med kontrast.
Tunntarmsileus
Vid tecken till tunntarmsileus, läggs patienten in fastande med v-sond. Aspirera ur
v-sonden till torrhet och ge sedan per oral kontrast (exv 100 ml Gastrografin) i denna. Beställ passageröntgen 2–4 timmar efter given kontrast. Kirurg ska informeras om alla patienter med ileus. Kontakta genast kirurg om patienten är allmänpåverkad, har uttalad ömhet i buken, tecken till strangulationsileus eller inklämt bråck. Efter inläggning ska patientens tillstånd värderas fortlöpande av kirurg. De flesta patienter med tunntarmsileus behöver opereras om kontrasten vid passageröntgen inte gått över till kolon på 24–48 timmar.
Strangulationsileus
Urakut tillstånd jämfört med både tunntarms- och vanligt kolonileus. Föranleder akut kirurgi. Kontakta kirurg.
Kolonileus
Vid misstanke om kolonileus kan utredningen kompletteras med DT med rektal vattenlöslig kontrast. Vid DT-fynd förenligt med kolonileus orsakad av kolon-tumör kan avlastning med stomi behövas innan definitiv tumöroperation. Vid malignitets-misstanke ska utredningen kompletteras med DT-thorax. Samråd med kolorektal-kirurg. Patienter med kolonileus behöver ofta opereras. Detta kan dock oftast vänta till dagtid med undantag för cekalvolvulus som ska opereras akut medan sigmoideum- volvulus i första hand ska avlastas med rektalsond, se Volvulus. En första episod av kolonileus som går över spontant ska alltid föranleda koloskopi för att utesluta koloncancer. Vid tunntarmsileus utan uppenbar orsak (tidigare bukkirurgi, Crohns sjukdom) bör man också göra koloskopi, särskilt hos äldre patienter.