Volvulus

Bakgrund

Med volvulus menas att ett tarmparti, företrädesvis ett med långt mesenterium, vrider sig runt sig själv. I kolon förekommer cekal- och sigmoideumvolvulus. Före 60 års ålder är de ungefär lika (o)vanliga. Vid högre ålder dominerar volvulus i sigmoideum. Spädbarn med kongenital malrotation har ökad volvulusrisk. Mer eller mindre uttalad cirkulationsstörning kan förekomma redan i tidigt skede. Även tunntarmen kan omfattas av volvulus och kan ses vid mesenterium commune eller vid en vridning av tarmpaketet runt ett inre bråck eller en brid.

Det är viktigt att volvulus diagnostiseras och hävs innan gangrän i tarmen hinner utvecklas. Gangrän bör misstänkas vid peritonit, chock, feber eller blodig avföring. Om gangrän hinner utvecklas ökar mortaliteten påtagligt.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Påminner om den vid kolonileus men patienten insjuknar ofta snabbare med tilltagande buksmärtor, upphävd gas- och faecesavgång. Cekalvolvulus har oftast ett insjuknande som är mer akut än vid sigmoideumvolvulus. Tunntarmsvolvulus har ett ileusin-sjuknande och ibland kan smärtor och symtom debutera snabbt. Kräkningar kommer ofta senare i förloppet. Allmänpåverkan, feber, blod och slem per rektum tyder på tarmischemi och kräver mycket snabb handläggning.

Status

Värdera grad av intorkning och allmäntillstånd. Bukstatus. Notera ev. uppdriven buk eller palpabel resistens. Rektalpalpation och rektoskopi.

Lab

CRP, blod- och elektrolytstatus, laktat, blodgas, BAS-test och blodgruppering.

Röntgen

DT med rektal (vid misstanke om sigmoideumvolvulus) och i.v. kontrast bör väljas i första hand (värdering av nivå och cirkulationspåverkan i aktuellt tarmavsnitt). Vid koloningjutning syns, om sigmoideumvolvulus föreligger, en karakteristisk snipformig indragning där tarmen är avsnörd, så kallad korpnäbb. Vid cekalvolvulus ses en utspänd cekalpol oftast medialt förskjuten eller upp mot vänster sida.

Differentialdiagnoser

Kolonileus av annan orsak. Tarmischemi. Akut pseudoobstruktion av kolon (Ogilvies syndrom).

Handläggning

• Fasta, i.v. vätska. V-sond.
• Kirurg ska alltid informeras vid misstanke om volvulus.
• Vid tydliga tecken på tarmischemi ska patienten opereras akut.
• Cekalvolvulus måste opereras akut.
• I övriga fall inleds behandlingen av sigmoideumvolvulus på röntgen efter DT då man under genomlysning för upp en tarmsond och försöker reponera tarmen. Dekompression kan också försökas med koloskop där man samtidigt kan värdera tecken till tarmischemi. Efter lyckad reponering ska patienten läggas in och tarmsond bör ligga kvar något dygn för att undvika recidiv. Det är också viktigt med någon dygnsobservation för att upptäcka tecken till kvarstående tarmischemi eller ev. perforation efter reponering.
• Om reponering inte lyckas måste patienten opereras.
• Vid operation görs resektion av högerkolon eller sigmoideum med eller utan anastomos beroende på patientens tillstånd och förhållanden i tarmen (ischemi, grad av ileus osv).
• Vid återkommande episoder av sigmoideumvolvulus ökar indikationen för operation, vilket bör ske efter dekomprimering eller elektivt om patienten är operabel.