Akut pankreatit
Bakgrund
Akut inflammation av bukspottkörtel, utgörs av ödem och ibland (10–20%) nekroser i körteln och omkringliggande vävnad. Påverkar endokrin och exokrin funktion. Upp till 20% utvecklar måttlig-svår pankreatit med risk för multiorgansvikt. Prioritet är målstyrd vätskebehandling, definitiv behandling saknas. Ibland kan underliggande orsaken åtgärdas (akut kolecystektomi/ERCP vid gallstensgenes).
Klassiska pankreatitorsaker: alkohol (1/3), gallsten i djupa gallgången (1/3). Ovanligare: post-ERCP-komplikation, trauma, sepsis, hypovolemi, pankreas-/gallgångscancer, hypertriglyceridemi, hyperkalcemi, läkemedel (ffa biologiska ”-ib:erna”), autoimmun/metabol sjukdom, viroser och idiopatiskt.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Snabbt insättande kraftiga epigastriella smärtor. Utstrålning mot ryggen eller vänster arcus. Ofta illamående, kräkningar och feber 38–39°. Uttorkning, minskad urinproduktion.
Inhämta anamnes avseende gallstenssjukdom, alkoholkonsumtion, tidigare pankreatit, nylig endoskopi/ERCP/bukoperation, trauma, hyperlipidemi, malignitet, infektion och ärftlighet för pankreassjukdom. Läkemedelsgenomgång.
Status
Kraftig palpationsömhet i epigastriet, ev vänster arcus. Dehydreringsgrad. Takykardi, takypné och hypoxi kan ses. Lokal/generell peritonit, sekundär tarmparalys med tysta tarmljud/uppdriven buk och lungödem vid svårare sjukdomsgrad. Flank- (Grey-Turners tecken) eller umbilicalhematom (Cullens tecken) vid hemorragisk pankreatit.
Lab, röntgen etc
För akut pankreatitdiagnos krävs 2 av 3 kriterier:
- P-Pankreasamylas >3 gånger det övre referensintervallet
- Plötslig övre buksmärta, ofta mot rygg och vänster arcus
- Radiologiska tecken på akut pankreatit
Blod- och elektrolytstatus, CRP, leverstatus inkl pankreasamylas. PK, albumin, glukos. Artärblodgas med laktat. EKG och troponin hos äldre eller hjärtsjuka
(typ 2-hjärtinfarkt?). Lågt Hb kan indikera hemorragisk pankreatit.
Inneliggande följs CRP (förlopp) och glukos. Triglycerider och kalcium tas på avdelning om alkohol- och gallstensorsak uteslutits. Unga pat utan riskfaktorer bör utredas med autoimmun/metabol/genetisk screening.
Radiologi
- UL buk är förstahandsradiologi vid pankreatit. Görs dagtid och man efterfrågar gallsten och vidgade intra- och extrahepatiska gallgångar. Om känd gallstens-sjukdom kan UL ev avvaktas.
- DT buk i akutskedet ffa vid knepig differentialdiagnostik (perforerat ulkus, aortaaneurysm/-dissektion) eller om anamnes överstiger fem dygn (lokala komplikationer: nekroser, vätskeansamlingar?).
- Upprepat UL, MRCP eller EUS på avdelning vid kvarstående misstanke om gallsten (eller periampullär cancer) efter ett initialt negativt UL buk.
Initial svårighetsgradering
Svår akut pankreatit definieras som persisterande (>48 timmar), organsvikt måttlig akut pankreatit som övergående (<48 timmar) organsvikt och mild akut pankreatit som frånvaro av organsvikt.
I akutskedet skulle ev beslutsstödet HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score) kunna användas för att identifiera lågriskpatienter för IVA vid ett förstagångsinsjuknande i akut pankreatit. Även förekomst av SIRS, organsvikt (chock), ålder >65 år, BMI >25 och betydande komorbiditet predisponerar för måttlig-svår akut pankreatit.
Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS):
Prediktor | Poäng |
|---|---|
Peritonit | 1 |
Kreatinin >177 µmol/l | 1 |
EVF >0,43 (män) eller >0,40 (kvinnor) | 1 |
0 poäng indikerar låg risk för utveckling av svår akut pankreatit och komplikationer. ≥1 poäng kan ej utesluta detta. | |
Differentialdiagnoser
Kolecystit, kolangit. Ulkus med/utan perforation. Aortaaneurysm/-dissektion. Akut mesenteriell ischemi. Angina pectoris, hjärtinfarkt. Basal pneumoni. Mjältinfarkt.
Handläggning
Alltid inläggning. AVA/IVA vid allmänpåverkan eller flertalet riskfaktorer/hög HAPS-poäng >1. Fokusera på målstyrd vätskebehandling och smärtlindring. Allmän-påverkade patienter med risk att utveckla svårare pankreatit bör ha KAD. Daglig vikt. Kontroller enligt till exempel NEWS2, minst var 6:e timme första dygnet, screenar för klinisk försämring (organsvikt) och möjliggör målstyrd vätskebehandling. Kontakt med narkos- eller IVA-jour vid försämring.
Modern nutrition innebär flytkost om patienten vill äta (dvs avsaknad illamående, kräkning, tarmparalys, svår buksmärta). Vid svår akut pankreatit bör patienten fasta och erhålla i.v. underhållsvätska med 5% glukos + elektrolyter, och kan efter tre dygn erbjudas till exempel enteral nutrition via tarmsond. CRP, P-glukoskurva. Vitamin B1 och bensodiazepin mot delirium tremens och kramper vid misstänkt alkoholgenes. Antibiotika endast vid infekterad nekros eller sepsis.
Målstyrd vätskebehandling vid akut pankreatit
I.v. vätska ska ges tidigt. Ringer-Acetat. Börja med infusionstakt 5–10 ml/kg/tim och justera takten minst var 6:e timme för att uppnå/bibehålla kliniska behandlingsmål:
- Hjärtfrekvens <120/min och timdiures 0,5–1 ml/kg/tim
- Observera: Ordinera inte okritiskt flera liter per dygn utan att reevaluera behandlingen och den kliniska utvecklingen!
Målstyrd vätskebehandling
Bolusdos kristalloid vätska i.v. vid chock. Initiera vätskebehandling med Ringer-Acetat 5–10 ml/kg/h och styr den fortsatta uppvätskningen enligt urinproduktionen (mål 0,5–1 ml/kg/) och hjärtfrekvensen (mål <120/min). Infusionstakten reevalueras och justeras vb minst var 6:e timme för att undvika över- och undervätskning. Första dygnet innebär ofta 2000–4000 ml vätska (Styrs av patientens allmänpåverkan). Från akuten ordineras den initiala vätsketillförseln och ytterligare vätska ordineras från avdelingen. Patienter med risk för svår pankreatit, dvs de med kraftig smärta, hemokoncentration och allmänpåverkan bör ges upp emot 4 liter vätska per dygn och ibland ännu mer.
Multimodal smärtlindring
Paracetamol i.v./p.o. Frikostigt med opioidbaserad smärtlindring i akutskedet. Undvik NSAID pga dehydrering. Överväg thorakal EDA tidigt vid svår, opioidresistent smärta.
Behandla underliggande orsak (gallsten)
Ibland kan underliggande gallstensorsak behandlas. ERCP med sfinkterotomi mot gallsten i djup gallgång, särskilt om samtidig pankreatit-kolangit. Akut kolecystektomi under samma vårdtillfälle vid mild akut pankreatit rekommenderas numera. Vid måttlig-svår sjukdom planeras elektiv kolecystektomi efter utskrivning för att förhindra recidiv. Hypertriglyceridemi eller hyperkalcemi behandlas medicinskt. Avhållsamhet från alkohol ingår i den fortsatta preventiva behandlingen vid alkholutlöst pankreatit.
Komplikationer
DT buk med kontrast vid utebliven förbättring fem dygn efter insjuknandet. Lokal pankreas-/peripankreatisk nekros börjar uppstå efter tre dygn och associeras med ökad morbiditet och mortalitet. Oftast ickeinfekterade (sterila) och behöver inte alltid åtgärdas invasivt. Infekterad nekros antibiotikabehandlas i samråd med infektionsläkare.
Efter 4 veckor kan pseudocystor eller walled-off necrosis (”WON”) bildas då omkringliggande ödem och nekros inkapslas. De åtgärdas i regel endast vid smärta, kompression eller infektion, med till exempel transgastriskt endoskopiskt dränage. Ovanliga pankreatitkomplikationer: hemorragisk pankreatit, bukkompartment, splanchicus-ventrombos och pseudoaneurysm.
Uppföljning
Minst 1 års alkoholkarens!
Informera vid utskrivning efter måttlig-svår akut pankreatit om risken för endokrin och exokrin dysfunktion och symtom på dessa.
Erbjud uppföljande utredning om orsaken till pankreatiten ej fastställts (radiologi, autoimmun utredning, osv).
Erbjud elektiv laparoskopisk kolecystektomi inom 4 veckor om operation inte gjorts inneliggande.