Dyspepsi, ulkus och gastroesofagal refluxsjukdom (GERD)
Bakgrund
Dyspepsi är ett symtombegrepp som innefattar smärtor/obehagskänslor i övre delen av buken, illamående, uppkördhet och tidig eller obehaglig mättnadskänsla. Om organisk orsak till besvären inte kan påvisas används begreppet funktionell dyspepsi. För att skilja organisk sjukdom, som kan vara allvarlig, från dyspepsi bör gastroskopi göras.
Ulkus är ett sår i ventrikel eller duodenum som i majoriteten av fallen är associerat till H. pylori eller bruk av NSAID. Cancer är en ovanlig orsak men förekommer varför uppföljande skopi för att kontrollera läkning ska göras vid ventrikelulkus. Allvarliga komplikationer till ulkus är perforation och blödning.
GERD är ett samlingsnamn på all syrarelaterad sjukdom i matstrupen (refluxbesvär). Vid tydlig anamnes kan diagnosen ställas kliniskt. Halsbränna och sura uppstötningar som dominerande symtom talar starkt för GERD. Höga relativa hinder i mag-tarmkanalen kan ge refluxbesvär som enda symtom.
Undersökning och utredning
Klinisk bild
Vanligen är patienten opåverkad men vid komplikationer såsom blödning och perforation är patienten allmänpåverkad.
Status
Mjuk buk utan speciell ömhet.
Utredning
Fråga efter varningssymtom (se nedan), kortison, NSAID/ASA. Kliniska tecken till ikterus. Blodstatus, F-Hb. Leverstatus vid misstanke om sjukdom i lever, gallvägar eller pankreas (och i oklara fall). Överväg polikliniskt ultraljud lever/galla och vid misstanke om malignitet även DT. Var frikostig med att ta EKG, troponiner och efterfråga ansträngningsrelaterad hög buksmärta (talar för ischemisk hjärtsjukdom).
Alarmsymtom för malignitet
GI-blödning, dysfagi (sväljningssvårigheter), odynofagi (sväljningssmärta),
tidig mättnadskänsla, järnbristanemi, viktnedgång, palpabel resistens,
förstorade lymfkörtlar, lång anamnes på tilltagande besvär.
Differentialdiagnoser
Patologi i lever, galla eller pankreas. IBS. Laktosintolerans. Glutenintolerans. Ischemisk hjärtsjukdom. Bukmalignitet.
Handläggning
Dyspepsi
Poliklinisk gastroskopi hos samtliga patienter med symtomdebut >50 år och hos samtliga patienter med alarmsymtom oavsett ålder.
Patienter <50 år som inte står på NSAID/ASA har låg risk för organisk sjukdom och kan utredas via vårdcentral med UBT (urea utandningstest) eller F-H. pylori (avföringstest). Vid positivt test behandlas patienten med eradikering av H. pylori.
Vid hög misstanke om organisk sjukdom eller utebliven förbättring gastroskoperas även dessa patienter.
Vid dyspepsibesvär utan riskfaktorer bör förskrivning av protonpumps-hämmare (PPI) undvikas. Om behandling förskrivs, välj i första hand H2-blockare såsom famotidin (Pepcid) tbl 10 mg i två veckor och remittera patienten till vårdcentral för noggrann klinisk utvärdering. Rekommendera motion, rökstopp, alkoholstopp och höjd huvudända på natten. Sätt ut ev NSAID/ASA. Vid upprepade besvär antacida såsom Novalucid eller Gaviscon vid behov, men undvik kronisk PPI-behandling utan indikation. Obs! Ranitidin tillhandahålls ej längre på grund av cancerrisk.
Ulkus
Vid gastroskopiverifierat ulkus duodeni är eradikeringsbehandling förstahandsval
(PPI 20 mg 1 x 2, T. amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dagar
Eradikeringsbehandling vid terapisvikt eller pc-allergi (PPI 20 mg 1 x 2 + T. metronidazol 400 mg 1 x 2 + T. klaritromycin 500 mg 1 x 2 i 7 dagar).
Vid gastroskopiverifierat ulkus ventrikuli
- Positiv HP-test: Eradikeringsbehandling enligt ovan samt PPI 20 mg 1 x 1 till kontrollgastroskopi ca 4–8 v.
- Negativ HP-test: PPI 20 mg 1 x 1 och kontrollgastroskopi 4–8 v.
Ventrikelulkus ska alltid kontrolleras med gastroskopiundersökning till läkning.
Ompröva och sätt om möjligt ut NSAID/ASA. Vid stark indikation sätt in PPI som profylax.
GERD
Rekommendera patienten att vid behov prova receptfria läkemedel. Om behandling initieras från akutmottagningen (H2-blockare, PPI, Gaviscon) är det mycket viktigt att det efter två veckor görs en symtomutvärdering, förslagsvis via vårdcentral då även ställningstagande till gastroskopi bör göras. Om PPI sätts in, välj omeprazol framför esomeprazol.
Gastroskopi bör göras på samtliga patienter oavsett ålder med alarmtecken (sväljningssvårigheter, smärta vid matintag, tecken till blödning, oklar eller atypisk symtombild, tveksam effekt av PPI eller symtom tillsammans med kontinuerligt behov av högre PPI-dos än den som rekommenderas i FASS). PPI och H2-blockare ska sättas ut/ej förskrivas minst en vecka inför gastroskopi då det kan dölja positiva fynd. Antacida går bra inför gastroskopi.
Kort om PPI
Indikationerna för PPI är konstaterad (i praktiken gastroskopiverifierad) GERD, ulkussjukdom, ulkusprofylax i förekommande fall, H. pylori-eradikering eller det ovanliga Zollinger-Ellisons syndrom. PPI har ingen effekt vid funktionell dyspepsi, men har signifikanta långtidsbiverkningar (benskörhet, njurpåverkan, infektiös gastroenterit, buksmärtor, meteorism, illamående). Sätt ut/undvik förskrivning av PPI (och H2-blockare) minst en vecka innan gastroskopi, använd istället antacida.