Esofagusperforation

Bakgrund

Esofagusperforation är ett livshotande tillstånd då innehåll i matstrupen läcker ut i mediastinum vilket leder till mediastinit och snabbt progredierande sepsis. Det var tidigare, innan moderna behandlingsprinciper (stentning), förknippat med hög dödlighet. Klassiskt ses triaden plötsligt påkommen bröstsmärta och subkutant emfysem på halsen efter kräkning (Macklers triad).

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

En esofagusperforation kan uppkomma spontant i samband med kraftig kräkning (perforationen kallas då Boerhaves syndrom) och sekundärt till andra ovanligare orsaker till plötslig tryckökning i esofagus såsom kraftig Heimlich-manöver. Vanligare orsak till esofagusperforation är dock iatrogena skador i samband med gastroskopi och då särskilt vid endoskopiska terapeutiska ingrepp. Vid kräkning uppstår oftast en perforation distalt i esofagus med läckage ut i vänster pleura.

Status

Bröstsmärta, feber, takypné, andningsbesvär. Subkutant emfysem kring halsen i
ca 25% av fallen. Mediastinala gnidningsljud vid hjärtauskultation (Hammans tecken). Heshet, dysfagi och hematemes kan förkomma. Påverkade vitalparametrar.

Diffrentialdiagnoser

Hjärtinfarkt, lungemboli, aortadissektion, perforerat ulkus, pneumothorax, pankreatit.

Lab, röntgen etc

Temp. Blodstatus, CRP, LPK, blodgas, koagulationsstatus, blodgruppering och BAS-test. EKG och troponin. Ev D-dimer för differentialdiagnostik men torde stiga vid esofagusperforation. DT thorax-buk med peroral kontrast (direkt i samband med undersökningen), vid esofagusperforation ses luft i mediastinum, eventuellt kontrastläckage och vänstersidig pleuravätska.

Handläggning

• Inläggning med total fasta, i.v. vätska och smärtlindring
• Undvik v-sond! Ge syrgas om tecken på cirkulatorisk svikt
• Konsultera kirurgjour tidigt, beställ DT frikostigt om misstanke på esofagusperforation finns
• Överväg intensivvård eller intermediärvård då mediastinit inte sällan har ett allvarligt förlopp
• Ge antibiotika (cefotaxim 2 g, 1 x 3 eller piperacillin/tazobaktam 4 g, 1 x 3)
• Planera för thoraxdränage på vänster sida efter diskussion med kirurgjour

I de flesta fall är behandlingen numera gastroskopi och stentning i narkos i kombination med thoraxdrän. I vissa fall är kirurgi fortfarande att föredra. Finns inte möjlighet att stenta bör patienterna skickas till enheter som behandlar esofagussjukdomar. Inför transport ska patienten antibiotikabehandlas och thoraxdrän anläggas (efter diskussion med mottagande enhet).