Gallstensanfall
Bakgrund
I Sverige har 10–25% av den vuxna befolkningen gallsten. Det är vanligare hos kvinnor och ökande med ålder. Endast ca 10% är symtomgivande. Okomplicerat gallstensanfall uppkommer då en sten fastnar i gallblåse-halsen eller ductus cysticus och därmed förorsakar en tryckstegring i gallblåsan när den försöker tömma sig i samband med födointag. Övervikt, kvinnligt kön, fertil ålder och graviditet predisponerar. Ärftlig komponent.
%20Gallstensanfall.png)
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Smärta nedom höger arcus och/eller i epigastriet, ofta med utstrålning bakåt ryggen och upp mot höger skuldra. Ofta attackvis med debut 15–60 minuter efter måltid, ihållande i några timmar och oftast övergående spontant. Illamående och kräkningar förekommer. Om smärtan består mer än 6–8 timmar, särskilt om feber utvecklas talar det för kolecystit.
Status
Ibland kraftig smärtpåverkan initialt. Palpömhet, men inte peritonitretning, nedom höger arcus eller i epigastriet samt dunkömhet över höger arcus. När anfallet gått i regress kan bukstatus vara normalt. Ikterus tecken på djup gallsten. Negativt Murphys tecken. Palpabel oöm gallblåsa i kombination med tyst ikterus (dvs utan gallstenssmärta) tyder på gallgångs-/pankreasmalignitet (Courvoisiers tecken).
Lab, röntgen etc
Leverstatus (inkl. pankreasamylas). LPK och CRP är som regel normala vid ett okomplicerat gallstensanfall. Temp. Radiologiskt UL-gallgångar bekräftar diagnosen, men behöver inte göras akut om patienten blir smärtfri spontant eller på nedanstående behandling. EKG, hjärtmarkörer och urinsticka är ofta indicerade för differential-diagnostik. Bedside-UL på akutmottagningen kan ge ytterligare stöd för diagnosen vid typiska symtom men bör kompletteras med UL via röntgen om inciderat.
Differentialdiagnoser
Stenavgång. Gallstenskomplikationer (kolecystit, pankreatit), ulkus, gastrit, uretärsten, pyelonefrit, hjärtinfarkt, appendicit. Aortadissektion.
Handläggning
Inj. ketoralak (Toradol) 30 mg/ml, 0,5 ml i.v. eller i.m (kan upprepas en gång) alternativt Lixidol 0,5–1,0 ml. Om otillräcklig effekt eller kontraindikation mot NSAID rekommenderas i.v. eller s.c. oxikodon (Oxycontin) 5–7,5 mg eller i.v. eller s.c. morfin.
Om patienten trots given smärtlindring inte blir besvärsfri bör arbetsdiagnosen omprövas och patienten läggas in. Diskutera med mer erfaren kollega.
Uppföljning
Vid okomplicerat gallstensanfall, beställ polikliniskt ultraljud inom fyra veckor med uppföljning enligt sjukhusets rutiner eller via husläkare. Patienten går hem med recept på supp. NSAID-preparat 50 mg (maxdos 150 mg/dygn) vid behov, eller supp. ketogan 10/50 mg, alternativt supp. Morfin APL 5–10 mg vid kontraindikation mot NSAID.
Försiktighet med förskrivning av opioid från akutmottagning. Tidigare rekommenderat spasmofen tillhandahålls ej längre. Speciella dietföreskrifter saknas, men om patienten själv noterat att viss mat orsakar smärta kan sådan undvikas.
Patientinformation
Patienten ska informeras om att söka akut om nya anfall som inte svarar på smärtlindring och/eller smärta i kombination med feber utan annan uppenbar förklaring (kolecystit, kolangit).
Vid upprepade gallstensanfall bör patienten följas upp med snart återbesök på kirurgmottagning för ställningstagande till elektiv kolecystektomi. Asymtomatisk gallstenssjukdom ska inte opereras med undantag för ”porslinsgallblåsa” och större gallblåsepolyper (>1 cm).