Kolecystit

Bakgrund

90–95% av alla kolecystiter orsakas av gallsten som fastnat i gallblåse-halsen, ductus cysticus eller ductus koledokus. Detta leder till en tryck-stegring i gallblåsan och en inflammatorisk process som från början är aseptisk men kan bli sekundärinfekterad. De flesta patienter, men långt ifrån alla, har tidigare haft gallstensbesvär. 5% utgörs av akalkulös eller ischemisk kolecystit, dvs frånvaro av gallsten.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Under några timmar successivt stegrande och ihållande molvärk nedom höger arcus/epigastriet, ofta med utstrålning mot ryggen och höger skuldra.

Feber/subfebrilitet, ofta allmän sjukdomskänsla, illamående och ibland kräkningar. Enstaka patienter är septiska och allmänpåverkade.

Status

Positivt Murphys tecken. Palpationsömhet, ofta kraftig, nedom höger arcus/i epigastriet, ofta med lokal peritonitretning och ibland med en palpabel resistens. Förekommer både med och utan feber.

Lab, röntgen etc

Leverstatus inklusive pankreasamylas, blodstatus och elektrolytstatus. LPK och CRP är som regel förhöjda. U-sticka. Temp. Ultraljudsundersökning beställs akut, men behöver inte utföras nattetid. Bedside-UL på akutmottagningen kan initialt påvisa trycköm väggförtjockad gallblåsa (sono-grafiskt Murphys tecken) med sten och omkringliggande inflammatoriskt vätskebräm. Gallstas (bilirubin, ALP, GT) talar för kolangit. Vid gallstas men buksmärtan gått över kan det tala för att stenen passerat ut genom trång gallgång (stenavgång; kan ha förhöjda stasprover inkl pankreasamylas!). För differentialdiagnostik är ibland lungröntgen, DT-buk och EKG samt troponin aktuellt.

Differentialdiagnoser

Basal pneumoni, appendicit, pankreatit, kolangit (isolerat eller tillsammans med kolecystit), pyelonefrit, gastrit/ulkus, hjärtinfarkt, tumör.

Handläggning

Patienten läggs in fastande med i.v. vätska och smärtlindring samt remiss för UL.

Svårighetsgraden kan klassificeras med beslutsstöd som till exempel Tokyo Guidelines-skalan för akut kolecystit utifrån vitalparametrar, lab och klinisk bild (liknande skala finns för akut kolangit, se nedan). Är patienten allmänpåverkad eller om det finns flera differentialdiagnoser bör DT-buk göras akut.

Antibiotika ges inte i första hand men bör övervägas vid hög feber, frossa och allmänpåverkan samt till immunosupprimerade patienter. Blododla!

Antibiotikabehandling (om det är indicerat)

• Inj. piperacillin-tazobaktam (Tazocin) 4 g x 3 i.v.

Vid pc-allergi ges:

• Inj. trimetoprim-sulfametoxazol 16 mg/80 mg (Eusaprim, Bactrim) 10 ml i.v. x 2
  eller
• Inj. ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v.

På avdelningen tas ställning till fortsatt fasta inför eventuell akut kolecystektomi, vilket rekommenderas men beror på patientens övriga hälsotillstånd och sjukdoms-duration. Om lång anamnes (>5–7 dagar) eller annat som talar emot operation ges konservativ behandling med fasta och dropp, ev. antibiotika och/eller UL-ledd gallblåsedränering.

Uppföljning

Eventuell elektiv kolecystektomi i ett senare skede, efter 6–8 veckor.