Komplikationer efter obesitaskirurgi

Bakgrund

Två typer av obesitasoperationer dominerar i Sverige idag, Roux-en-Y gastric bypass (RYGB, en annan benämning GBP) och sleeve gastrectomy (SG). Patienterna går vanligtvis hem en till två dagar efter operationen eller när de klarar att få i sig en liter vätska över en dag.

Komplikationer efter obesitaskirurgi brukar indelas i akuta (inom 30 dagar) och sena. I Sverige är 30-dagarsmorbiditeten cirka 8% och 30-dagars-mortaliteten ca 0,02%.

Akuta komplikationer

Läckage i gastroenteroanastomosen (GE), i enteroenterala anastomosen (EEA) eller i stapelraden drabbar ca 1% av patienterna. Som regel ger läckagesymtom innan patienten skrivs ut, men det finns fall där symtom uppkommit upp till en månad efter operationen. Läckage i EEA är ovanligt och kliniskt svårdiagnostiserat men kan vara livshotande.

Bukstatus vid anastomosläckage är svårbedömt. Var frikostig med kontraströntgen hos patienter med allmänpåverkan, takykardi (>100 slag/minut) eller feber. Söker patienter efter utskrivning är symtomen ofta buksmärta och feber och utreds med DT-buk med p.o. och i.v. kontrast. Ordinera fasta. Om stark misstanke (septiskt påverkad patient) eller konstaterad tarmperforation, ordinera i.v. antibiotika (piperacillin/tazobaktam 4 g x 3). Konstaterat läckage behandlas akut med laparoskopi/laparotomi, dränage och i vissa fall med stentning. Vid tidigt läckage, inom första dygnet, kan direktsuturering övervägas.

Läckage vid gastric sleeve (större delen av ventrikeln avlägsnas) blir ofta mer
allvarliga, eftersom ventrikelsaften är mer toxisk när den innehåller galla och pankreasenzymer. Läckaget är större än vid RYGB, sitter ofta vid Hiska vinkeln och är svårbehandlat.

DVT/Lungemboli

Obesitas är en riskfaktor för att utveckla DVT/lungemboli. Alla patienter som genomgår obesitaskirurgi ska därför ha trombosprofylax (till exempel Fragmin 5000 E x 1).

Anastomosförträngning i EEA

I samband med att man syr slitsarna vid en GBP finns det risk för knickbildning med stopp i EA:n. Detta innebär att sekretion från ventrikelresten, gallblåsan och pankreas inte kan tömmas ut i tunntarmen utan backar upp i ventrikeln. Detta kan resultera i en så kallad ”blow-out” som ger upphov till buksmärtor, illamående med oförmåga att kräkas och hicka. Ibland är det bara trångt i passagen från den alimentära slyngan och då är det kräkningar och svårigheter att få i sig vätska som är dominerande symtom.

Diagnos ställs bäst med en DT-buk där dilatation i den bortkopplade ventrikelresten noteras. Patienten ska opereras akut. Ibland räcker det att komma förbi EEA:n med ett kolo- eller enteroskop. Ibland krävs laparoskopitomi med gastrostomi.

Anastomosblödning

Blödningar kan förekomma i bukväggen, från porthålen, oment/mesenterium, andra närliggande organ eller de lokalisationer där tarmen delats med anastomosmaskin.
Det sistnämnda är det vanligaste och symtomen är då hematemes, melena och anemi.
I många fall avstannar blödningen spontant. Patienterna utreds med gastroskopi, ges vätska och ev. transfusion. Instabil patient gastroskoperas akut.

Sena komplikationer

Ileus

Hos patienter som opererats med öppen RYGB förekommer postoperativ ileus som vid all annan öppen bukkirurgi. Patienter som opererats laparoskopiskt hade tidigare en ännu högre risk att utveckla ileus, då operationen ger förutsättningar för interna bråck. Denna risk har dock minskat när man vid primäroperationen syr igen slitsarna.

Symtomen kan vara allt från intermittenta smärtor i vänster hypokondrium till uttalad ileusbild med svåra generella buksmärtor. Överväg DT-buk även om undersökningen ofta är svårbedömd. Kliniskt förlopp är viktigast och man ska vara frikostig med diagnostisk laparoskopi eller laparotomi. Invagination i trakten kring EEA:n är ett specialfall efter RYGB, detta syns ofta bra på DT men kan vara intermittent.

Gravida RYGB-opererade patienter med buksmärtor

Sen graviditet utgör en svår grupp eftersom diagnostisk laparoskopi ev. inte kan utföras sent i graviditeten. Interna bråck kan inträffa till följd av att tarmpaketet förskjuts uppåt av en växande uterus. Vid allmänpåverkan och klinisk misstanke om internt bråck får man i samråd med gynekolog överväga laparotomi. Gravida slutar ofta med PPI-behandling under sin graviditet varför gastroskopi för att utesluta stomalt sår (se nedan) bör övervägas vid epigastrialgier.

Stomalt sår

Ger ofta symtom som molande värk i epigastriet som ibland lindras av födointag. Andra symtom är anemi och blödning. Diagnosen ställs med gastroskopi och behandlas med PPI i dubbel dos (40 mg x 1). Patienterna ska följas tills såret är läkt. Vid akut blödning följs sedvanliga riktlinjer för behandling, se avsnitt Övre gastrointestinal blödning.

I andra fall utvecklar patienten en striktur som ger sig till känna som dysfagi och kräkningar. Även vid SG ser man strikturer. Diagnos ställs genom gastroskopi och strikturen kan behandlas med ballongdilatation som dock ofta måste upprepas. Vid lång anamnes på kräkningar ska man misstänka tiaminbrist och substituera.

Nutritionsproblematik

Upptaget av B12, folsyra, järn, calcium och spårämnen som zink och magnesium är delvis påverkat efter obesitaskirurgi. Alla obesitasopererade patienter uppmanas att dagligen ta en multivitamintablett och många kliniker ger patienterna extra D-vitamin, B12 och folsyra. Långvariga kräkningar kan ge tiaminbrist och Wernicke-Korsakoffs syndrom. Cirka 10% utvecklar järnbrist. Dock har många patienter järnbrist före operation. Vid mikrocytär anemi ska man ta fullständig blodstatus innan behandling startas. Vissa patienter kan behöva parenteral järnsubstitution.

Hypoglykemi

Det finns rapporter om svåra hypoglykemiepisoder efter RYGB. Dessa debuterar cirka fyra år efter operationen och är skilda från den ”dumping”-symtomatologi (=buksmärta och diarré då hyperosmolär matmassa passerar för snabbt in i tunntarm) som vissa patienter upplever efter operation. Dessa patienter ska utredas av endokrinolog tillsammans med obesitaskirurg.

Gallstensbildning

I samband med viktnedgång efter obesitaskirurgi är det inte ovanligt att patienterna bildar gallsten och i ökad omfattning får symtom av dessa. Om patienten har koledokussten efter en RYGB-operation kan detta handläggas med operation och transcystisk stenextraktion. Om ERCP görs blir denna komplicerad och måste göras via den avstängda ”stormagen” via en gastrotomi. Detta kan göras antingen med öppen eller laparoskopisk teknik.