Övre gastrointestinala blödning
Bakgrund
Undersökning och utredning
Övre gastrointestinala blödningar är betydligt vanligare än nedre GI–blödningar (4–5:1). Mer än hälften av fallen orsakas av blödande ulkus och cirka en fjärdedel av blödande gastrit eller esofagit. Andra orsaker är blödande esofagusvaricer, Mallory-Weissblödning, nedsvalt blod (till exempel näsblod), tumör, angiodysplasi, trauma och aorto-duodenal fistel (efter tidigare operationer med aortagraft, dock ovanligt). Pågående behandling med antikoagulantia- eller trombocyt-hämmande läkemedel är inte ovanligt hos patienter med GI-blödning och behöver reverseras. Patienter med blodtillblandade kräkningar har en blödningskälla som i de allra flesta fall kan nås vid gastroskopi. Det är inte ovanligt att övre GI-blödning som enda symtom ger blod i avföringen utan blodtillblandad kräkning. Övre GI-blödning, särskilt tillsammans med cirkulationspåverkan, är ett allvarligt tillstånd som kräver omedelbar handläggning och hög övervakningsgrad initialt.
Anamnes, klinisk bild
Hematemes (blodtillblandad kräkning) oavsett färg (röd-svart). Melena (passage av svart blod via avföringen). Stor och snabb blödning kan ge hematochezi (rött blod per rektum) pga snabb passage genom mag-tarmkanalen. Beakta komplicerande sjukdomar (leversjukdom, alkoholmissbruk, koagulationsrubbning) och läkemedel (antikoagulantia, trombocythämmande inklusive NSAID).
- Patienten behöver inte ha kräkts blod för att en övre GI-blödning ska föreligga.
- Vid blod per rektum och cirkulationspåverkan ska övre GI-blödning misstänkas!
Status
Mycket varierande från opåverkad patient till cirkulatorisk chock. Puls och puls-kvalité, blodtryck, andningsfrekvens är viktiga parametrar. Bukstatus är ofta normalt. Notera ev blekhet (anemi, chock) och leverstigmata (ikterus, spider nevi, caput medusae, palmarerytem, leverförstoring eller ascites). Förekomst av rött eller svart blod i ventrikelsonden (bör sättas vid blodiga kräkningar) eller per rektum. Det finns inte stöd att sätta V-sond rutinmässigt såvida inte patienten kräks blod.
Lab, röntgen etc
Blod- och elektrolytstatus, albumin, PK(INR), APT-tid, blodgruppering, BAS-test och leverstatus.
Handläggning
Cirkulatoriskt instabil patient
- Kontakta narkosjour.
- Ge syrgas.
- Sätt två grova venösa infarter. Inled behandling med Ringer-Acetat. PPI kan ges peroralt efter endoskopisk intervention eller intravenöst i undantagsfall.
- Beställ 2–6 E erytrocytkoncentrat (0-negativt blod i kritiska situationer).
- Trombocyttransfusion vid TPK <50.
- Sätt grov ventrikelsond (18 Ch) och spola sonden med kranvatten (50 ml spruta) tills vätskan klarnar (för att få en uppfattning om pågående blödning). Sköljning utan retur utesluter inte blödning.
- Vid NOAK-behandling reverseras med bolus Confidex eller Ocplex (PKK) 30–50 E/kg i.v. Pradaxa har egen antidot, Praxbind (idarucizumab) som ges 5 mg iv. under 5–10 min. Waran reverseras med 10 mg konakion i.v.
- Sätt KAD.
- Transportera patienten till operationssal för gastroskopi. (Se Chock och Allvarlig blödning).
Cirkulatoriskt stabil patient utan tecken till pågående blödning med Hb >100 g/l kan läggas in fastande på vårdavdelning med övervakning av puls och blodtryck samt Hb-kontroll var sjätte timma. Diskutera med ansvarig kirurg/gastroskopist om PPI-behandling ska sättas in på akuten eller postoperativt. Eventuellt (patienter som har haft svart avföring, ej rinnande melena, ej har kräkts blod, är helt opåverkade, utan hjärt-lungsjukdom, har Hb >120 och anamnes på några dagar) kan patienten åter-komma dagen efter för poliklinisk gastroskopi vilket kräver att patienten informeras om att återkomma vid försämring.
Gemensamt för alla patienter med övre GI-blödning
Sätt ut antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel, reversera och överväg plasma om PK >1,6 eller misstanke om koagulationsrubbning.
- Hb bör ligga runt 70 g/l (något högre gräns, 90 om patienten har ischemisk hjärtsjukdom). Övertransfundera inte.
- Gastroskopi bör utföras akut så snart som möjligt om patienten är cirkulatoriskt påverkad och vid hematemes. Är patienten cirkulatoriskt stabil och saknar tecken till pågående blödning kan gastroskopi utföras inom 24 timmar (dagtid). Endokarditprofylax ska ges vid terapeutisk gastroskopi och klaffprotes, klaffvitium eller hjärtmissbildning: inf. ampicillin (Doktacillin) 2 g i.v. 30–60 min inför skopin, vid PC-allergi ges inf. vancomycin (Vancocin) 1 g i.v. 60 min inför skopin.
Esofagusvaricer
Om en patient med misstänkt eller verifierad cirrhos har tecken till övre GI- blödning ska denna behandlas som varicerblödning tills motsatsen är bevisad.
Patienter med levercirrhos är känsliga för blödning på grund av risken för leverkoma. Det är vanligt att tillståndet undervärderas initialt då symtomen uppträder efter några dygn. Dessa patienter ska därför gastroskoperas så fort som möjligt och vb behandlas med varicerligatur eller skleroterapi.
- För att sänka portaventrycket (och därmed trycket i varicerna) ges terlipressin (Glypressin) 2 mg x 6 i.v. (1 mg x 6 om vikt <60 kg) inför skopi och i vissa fall beroende på klinik även i någon dag till efter endoskopisk åtgärd.
- Obs! Ge även i.v. antibiotikaprofylax (till exempel inf. Cefotaxim 1 g x 2 eller i.v. Ciprofloxacin 500 mg x 2). För vidare handläggning se Akut internmedicin 2019, www.janusinfo.se Länk till annan webbplats.
Ulkusblödning
Planera för gastroskopi och terapi. Vid terapisvikt, överväg angiografi och coiling av det blödande kärlet hos högriskpatienter (multisjuk, >80 år, stor pågående blödning, skopiverifierat blödande sår i bulbus duodeni eller ventrikelns minorsida). Tekniken kräver en pågående blödning och att radiologisk kunskap om ingreppet finns på sjukhuset.
Metoden tar några timmar i anspråk vilket förutsätter att patientens tillstånd medger detta. Akut operation av blödande ulkus, numera allt mindre vanligt, är ett alternativ om endoskopisk eller angiografisk metod inte fungerar och patienten har en fortsatt pågående blödning med instabilitet.
- Handläggning enligt ovan beroende på grad av cirkulatorisk påverkan