Perforerat ulkus
Bakgrund
Sår i magsäck eller tolvfingertarm kan ibland perforera vilket medför att mag- och tarminnehåll plötsligt kommer ut i bukhålan. H. pylori förekommer i högre grad i låg- och medelinkomstländer, varpå nylig migration från dessa är en viktig riskfaktor för perforerat ulkus vid buksmärta även hos unga patienter!
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Patienten insjuknar ofta med plötslig kraftig smärta. I vissa fall föregås insjuknandet av några dagars dyspeptiska besvär. Patienten ligger stilla, är ofta blek och allmän-påverkad. Efterfråga riskfaktorer: rökning, tidigare ulkus, NSAID, kortison och nylig invandring från H. pylori-endemiskt land. Vid svår brännskada/sepsis (Curlings ulkus) och hjärnskada (Cushings ulkus) kan ulkus uppstå sekundärt.
Status
Buken är ofta tyst och peritonitstatus föreligger. Muskelförsvar kan dock saknas hos exempelvis äldre.
Lab, röntgen etc
Blodstatus, CRP, leverstatus. Blodgruppering och BAS-test. EKG och troponin.
DT kan bekräfta misstanken om fri gas, men bör göras skyndsamt så att inte operation fördröjs. Bedside UL på akutmottagningen kan visa fri vätska i buken.
Differentialdiagnoser
Annan tarmperforation till exempel perforerad divertikulit eller tumör. Hjärtinfarkt, pleurit, gallstensanfall, pankreatit, njursten eller ileus.
Handläggning
- Kontakta kirurgjour
- Smärtlindra
- V-sond
- Förbered patienten för operation. Operation bör ske utan tidsfördröjning
- Lägg in patienten fastande med dropp (vätska upp patienten).
Ordinera PPI i.v. (till exempel esomeprazol eller pantoprazol 80 mg x 2).
- Om patienten har en hög anestesirisk kan konservativ behandling med V-sond och PPI bli aktuellt.
- Vid täckt perforation, dvs där man radiolgiskt inte ser så mycket fri gas och vätska utanför duodenum och patienten inte har något kraftigt bukstatus kan också konservativ behandling bli aktuell, men detta får bedömas från fall till fall.
- Sepsisbehandling med iv vätska och antibiotika.