Stasikterus
Bakgrund
Ikterus orsakas av ett överskott av bilirubin i vävnaderna. Orsaken till bilirubinstegringen kan vara pre-, intra- eller posthepatisk. Posthepatisk ikterus uppkommer p.g.a ett försämrat gallavflöde till tolvfingertarmen, benämns i kliniska sammanhang stasikterus och är det som kommer behandlas i detta kapitel. Vid stasikterus kan hindret vara benignt (sten i gallgången, striktur, gallstens-pankreatit) eller malignt (tumör i gallvägar, lever, duodenum eller pankreas). Stasikterus utan feber eller smärtsymtom (tyst ikterus) är ett alarmsymtom för posthepatisk malignitet och ska utredas via SVF. I praktiken blir patienter med tyst ikterus vanligen inlagda akut för utredning.
Vid stopp i gallgångarna stiger koncentrationen av bilirubin i blodet och patienten blir ikterisk vilket blir synligt i huden när bilirubin stiger över 50–70 mikromol/L, i ögonvitorna inte sällan redan vid bilirubinvärden omring 40 mikromol/L.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Tillkomst av mörk urin kan vara ett första symtom. Kittfärgad (ljus) avföring, gula ögonvitor och klåda är andra vanliga symtom. Ett kort förlopp med buksmärtor indikerar sten i gallgången (koledokussten) eller pankreatit. Ett mer långdraget förlopp, försämrad aptit och viktminskning kan tyda på malignitet. Feber och stasikterus talar för kolangit som ofta behöver behandlas akut, se Kolangit.
Status
Palpationsömhet och muskelförsvar i övre delen av buken talar för inflammation (kolecystit, gallstenspankreatit). Palpabel leverkant med resistenser, palpabel gallblåsa (Courvoisiers tecken), avmagring eller lymfkörtlar supraklavikulärt hos en ikterisk patient talar för gallgångs-/pankreasmalignitet.
Lab, röntgen etc
Lever-, blod- och elektrolytstatus. CRP. Kraftigt förhöjt ALP men endast en måttlig ökning av ASAT och ALAT talar för stasikterus. Kraftigt förhöjda ASAT och ALAT med måttlig ALP-förhöjning indikerar snarare leverparenkymskada men kan ses tidigt i förloppet vid ocklusion orsakad av koledokussten. Då en ikterisk patient kan ha en försämrad koagulationsförmåga bör även koagulationsstatus kontrolleras. Vid hemolytisk ikterus stiger LD medan haptoglobin sjunker.
Radiologi
Ultraljud är ofta en förstahandsundersökning med vilken man med god diagnostisk träffsäkerhet kan få en uppfattning om det finns konkrement i gallblåsan (gallsten), vidgade gallvägar eller levermetastaser. Däremot är ultraljud en dålig metod för att kartlägga papillområdet och pankreas. På en ikterisk patient med misstanke om distalt hinder i gallvägarna där ultraljud inte funnit någon uppenbar benign orsak till gallstasen bör därför datortomografi (DT) utföras.
Differentialdiagnoser
Det finns ett flertal medicinska och infektiösa diagnoser som kan ge ikterus. Anamnes, radiologi och lab är vägledande. Vidgade gallvägar talar för stasikterus av benign eller malign orsak där ofta endoskopisk eller kirurgisk åtgärd krävs. Vilken typ av intervention som är aktuellt avgörs i samråd med kirurgspecialist.
Handläggning
Patient med stasikterus ska handläggas i samråd med kirurgspecialist. Vid tyst ikterus ska patienterna skyndsamt utredas via kirurgiklinik, oftast inneliggande. Som alltid får en bedömning av patientens allmäntillstånd vägleda behovet av inläggning. Om patienten har feber ska kolangit misstänkas och behandling inledas inneliggande, se Kolangit.