Hemorrojder
Hemorrojder
Bakgrund
Hemorrojder är vanligt men endast cirka 5% har besvär. Symtomen kommer ofta i medelåldern och är vanligare hos män än hos kvinnor. Beroende på hur hemorrojderna buktar fram är de antingen slemhinnebeklädda/inre (från distala analkanalen) eller hudbeklädda/yttre mer distalt. I detta kapitel avhandlas inre hemorrojder (för yttre hemorrojder, se Perianalt hematom).
Inre hemorrojder utgörs av 3–4 slemhinnebeklädda vv. haemorrhoidales superiores distalt i rektum, strax ovan linea dentata. Slemhinnekuddarna är belägna klockan 3, 7 och 11 och bidrar till kontinensen. Patofysiologin bakom symtom och besvär är omtvistad. Förstoppning, ihärdig krystning men även diarré har framförts som möjliga orsaker. Graviditet och förlossning är vanliga kända orsaker. Hemorrojder delas in i Grad 1–4 (mindre inre, mer uttalade inre, prolaberande som kan reponeras och prolaberande som inte kan reponeras). Hemorrojderna kan trombotisera (=inkarcererade hemorrojder) och då bli smärtsamma (speciellt grad 3–4).
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
På akutmottagningen söker patienter för blödning, prolaps eller smärta. Blödningen är oftast ljus och kommer efter avföring. Hemorrojder indelas efter grad av prolaps: från ingen (grad 1) till ständig ej reponerbar (grad 4, se bild).
Hemorrojder
Grad 1 | Hemorrojd i övre delen av analkanalen, kan ge lindrig blödning men sällan smärta. |
|---|---|
Grad 2 | Mer uttalad och sträcker sig längre ned, blöder ofta och är ofta smärtsam |
Grad 3
| Prolaberar utanför sfinktern, men kan reponeras lätt, blöder ofta och är ofta smärtsam med trombotisering. Orsakar soiling. |
Grad 4
| Prolaberade hemorrojder som är svåra att reponera, blöder och är ofta smärtsam med trombotisering. Är oftast cirkulär och omfattar flera hemorrojder. (se figur ovan). |
Prolaps (grad 3 och 4) kan ge ”soiling”, klåda och ibland trombotisera, (=inkarcererade hemorrojder, se bild) och ofta smärta.
Status
Inspektion, rektalpalpation, prokto- och rektoskopi. Avstå från prokto- och rektoskopi vid svår smärta. Om patienten krystar när proktoskopet dras ut kan man ibland påvisa prolaps av hemorrojder. Nedre GI-blödning kan orsakas av hemorrojder, då med färsk rektal blödning, men eftersom hemorrojder är vanligt ska man alltid fundera på om blödningskällan trots allt är belägen högre upp och i så fall planera för ytterligare utredning.
Lab, röntgen etc
Akut utredning med labprover eller radiologisk diagnostik är inte indicerat vid klar klinisk bild. Var dock frikostig med att beställa koloskopi i efterförloppet för att utesluta kolorektal cancer om patienten blött rektalt och blödningskällan inte säkert identifierats.
Differentialdiagnoser
Vid enbart blödning: divertikulos, analfissur, rektal-, analcancer, proktit, rektalskada (till exempel termometerskada). Vid enbart prolaps: perianalt hematom (”extern hemorrojd”), anorektal cancer, prolaberad polyp, rektalprolaps.
Handläggning
Vid enbart blödning, synlig blödande inre hemorrojd och kort anamnes finns stöd för att ge tarmreglerande läkemedel om patienten är förstoppad. Enbart expektans om patienten inte är förstoppad. Vid klåda kan zinkpasta lindra. Vid längre anamnes och motiverad patient (och i metoden kunnig akutläkare) behandla med gummibands-ligatur (McGivney). I enstaka fall kan blödningen från hemorrojder vara transfusions-krävande.
Förslag på kombinationer av behandling, utöver kirurgiska åtgärder vid hemorrojder. Patientens symtom styr valet av terapi.
- Macrogol (Movicol) eller sterkuliagummi (Inolaxol) 1–4 påsar/dag. Till mjuk avföring.
- Salva med lokalbedövning och kortison ex. Xyloproct eller Sheriproct 1–2 ggr/dag.
- Xylocain-gel vid defekation.
- Alvedon maxdos.
- NSAID om indicerat.
- Opioider om indicerat (balansgång mellan smärtstillning och förstoppningsrisk).
- Alsosprit.
- Högläge av rumpan, nattetid (kudde).
Vid prolaps och blödning: Gummibandsligatur kan sättas av kirurg eller van akutläkare, högt upp så att det inte smärtar. Därefter remiss till proktolog/kirurgmottagning för fortsatt behandling.
Trombotiserad hemorrojd (grad 3–4)
Konservativ behandling
Smärtan är som värst de första dagarna och avtar sedan successivt för att helt försvinna efter 2–3 veckor. Behandla smärtan med Alvedon i kombination med en opioid (till exempel Oxynorm). Alsolspritomslag som byts 2–3 ggr per dag samt högläge kan prövas. Tarmföringen och därigenom trycket på venerna underlättas med makrogol eller sterkuliagummi x 1–4 dagligen. Patienten bör ha en uppföljning inom 1 vecka för att kontrollera att inte sår och nekroser uppstått med risk för infektion. Hos gravida eller nyförlösta: expektans. Uppföljning hos proktolog/kirurgmottagning inom 4–6 veckor.
Vid prolaberad hemorrojd, lägg på smärtstillande salva och försök reponera så att hemorrojden kommer upp innanför sfinktern. I övrigt initial konservativ behandling och ställningstagande till senare operation i ett senare skede.
Kirurgisk behandling
Akut operation av hemorrojder är numera mindre vanligt, men kan bli aktuellt om patienten har mycket svåra besvär.