Akut mediaotit och dess komplikationer

Utredning och undersökning

Anamnes, klinisk bild

Vuxna och barn: Debuterar i regel i samband med ÖLI. Relativt plötsligt tilltagande kraftig öronvärk från ena (eller båda) örat. Oftast feber, lockkänsla och hörselned-sättning. Ibland sekretion från hörselgången som tecken på perforation.

Symtomen hos små barn kan vara diffusa, de kan klaga på magont eller inte vilja äta. Det “klassiska” förloppet av en barnotit är smärtdebut på kvällen efter några timmars sömn och skrikighet när barnet läggs ner i planläge. När väl trumhinnan spricker av övertrycket i mellanörat avtar smärtan direkt.

Status

Inspektera framför och bakom örat: tecken till utstående öra som vid mastoidit (allvarligt)? Vid öronundersökning av barn, positionera barnet i förälders famn enligt Figur 8. Inspektera trumhinnan med otoskop eller öronmikroskop. Om det runnit var ur örat och patienten har en förtjockad trumhinna med eller utan synlig perforation kan diagnosen AOM ställas. Om det inte runnit var från örat är kriterierna för AOM att man ser en förtjockad, buktande trumhinna som inte rör sig vid pneumatisk otoskopi (siegling).

• Säker AOM – Trumhinnan är perforerad, chagrinerad med eller utan purulent sekretion. Alternativt är trumhinnan buktande, färgförändrad, ogenomskinlig och orörlig vid siegling.
• Osäker AOM - Trumhinnan kan ej bedömas. Alternativt är trumhinnan färgförändrad, ogenomskinlig, orörlig men ej buktande.
• Ej AOM - Färgförändrad rörlig trumhinna, eller genomskinlig, indragen eller normalställd orörlig trumhinna

Utredning

Bedömning av patientens allmäntillstånd är viktigt för att utesluta allvarlig komplikation till AOM. Ett barn med AOM som fått adekvat dos febernedsättande bör bli relativt piggt och alert. Provtagning med temp, CRP och SR är användbart. SR stiger oproportionerligt mycket vid mastoidit. Andra symtom som kan tala för allvarliga komplikationer till AOM förutom påverkat allmäntillstånd (slöhet, dålig kontakt, irritabilitet) är nackstelhet, facialispares, rotatorisk yrsel och spontannystagmus med eller utan tinnitus.

Mastoidit, labyrintit, meningit, sinustrombos och epiduralabscess är ovanliga, men allvarliga komplikationer till AOM. Misstanke om dessa föranleder akutremiss till ÖNH. Meningit, sinustrombos och epiduralabscess handläggs dock primärt av infektionsläkare respektive neurokirurg

Mastoidit

Den vanligaste allvarliga komplikationen till AOM är mastoidit vilket innebär att AOM-infektionen sprider sig till mastoiden (vårtbensutskottet) bakom örat och orsakar en osteit. Akut mastoidit förekommer framförallt hos yngre barn (<2 år). En mastoidit kan ge upphov till en subperiosteal abscess. Typiska tecken på mastoidit utgörs av ett ömmande och rodnat område bakom ett utstående öra. Vid subperiostal abscess kan man även palpera en fluktuation. Tillståndet kan förväxlas med en reaktiv lymfkörtel postaurikulärt som då också är ömmande, men fritt förskjutbar mot underlaget. Sommartid förekommer insektsbett som differentialdiagnos.

Differentialdiagnoser

SOM. Myringit. Extern otit (se nedan). Referred pain från svalg. Smärta från tandskada. Käkledssmärta.

Handläggning

Symtomatisk behandling: Smärtstillande, paracetamol (alternativt i kombination med ibuprofen till barn över sex månaders ålder). Till vuxna rekommenderas paracetamol och NSAID. Rekommendera högläge (svullnad/smärta ökar i planläge).

Barn och vuxna

Vid undersökning av patient med AOM ska man ta ställning till om det finns komplicerande faktorer*. Vid förekomst av komplicerande faktorer erbjuds antibiotikabehandling vid säkerställd AOM.

Barn 1–12 år med AOM utan komplicerande faktorer rekommenderas aktiv exspektans med förnyad bedömning inom ett 2–3 dagar om patienten inte förbättras alternativt försämras.

Barn <1 år liksom vuxna och barn >12 år rekommenderas alltid anitibiotika behandling vid säkerställd AOM. Vid perforerad trumhinna rekommenderas antibiotikabehandling till alla patienter oavsett ålder.

Barn yngre än 2 år rekommenderas antibiotikabehandling vid bilateral AOM.

• Barn: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg × 3 i fem dagar. (Erytromycin oral suspension 10 mg/kg × 4 (alternativt 20 mg/kg × 2) i 7 dagar vid konstaterad penicillinallergi.)
• Vuxna: fenoximetylpenicillin 1,6 g × 3 i 5 dagar. Vid PC-allergi: Erytromycin enterokapslar har utgått. Erytromycin mixtur/granulat för oral suspension, 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 250 mg x 4) eller likvärdigt ersättningspreparat i tablettform. Följ STRAMA/Kloka listan för uppdateringar.

* Komplicerande faktorer vid AOM:

• Svår värk trots adekvat analgetikabehandling.
• Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling.
• Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra.
• Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur. Cochleaimplantat. Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr).
• Känd sensorineural hörselnedsättning.

Terapisvikt

Med terapisvikt menas förvärrad eller oförändrad situation trots tre dygns antibiotika-behandling. Terapisvikt efter antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av diagnos – eventuellt akut remiss till ÖNH-specialist. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination. Ta nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforerad AOM. Behandlas med amoxicillin (20 mg/kg × 3) i tio dagar.