Tonsillit/Mononukleos

Bakgrund

Faryngotonsillit är en mycket vanlig infektion både hos vuxna och barn. Grovt sett orsakas 30% av olika virus, 30% av Streptokocker grupp A, 5–15% av andra bakterier och i 30% kan agens inte påvisas.

Virustonsillit: Bland virus är adenovirus, rhinovirus, coronavirus, herpes simplex och Epstein Barr-virus (EBV) vanligast. Även HIV kan vid primärinfektion ge tonsillit.

Bakteriell tonsillit: Vid bakteriella infektioner dominerar streptokocker grupp A (S. pyogenes), men även streptokocker grupp C och G är relativt vanliga. De viktigaste anaeroba bakterierna är Fusobacterium necrophorum och Treponema Vincentii, till exempel vid ensidig nekrotiserande tonsillit, så kallad Vincents angina. Fusobacterium necrophorum kan leda till Lemierres syndrom, se avsnitt Parafaryngeala och retrofaryngeala abscesser Öppnas i nytt fönster.. Även Arcanobacterium hemolyticum, Neisseria gonorrhoeae (gonokocker), Mycoplasma och Chlamydia pneumoniae, Francisella tularensis och Corynebacterium diphteriae kan i ovanliga fall ge bakteriell tonsillit.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

Akut insjuknande med halssmärta och feber. I typiska fall ger virus-infektioner multifokala symtom såsom snuva, nästäppa, hosta, heshet, blåsor och/
eller hudutslag, vilket saknas vid bakteriella infektioner. Tecken som kan tyda på streptokockinfektion innefattar smultrontunga, fjällande utslag på händer och scharlakansfeber. Glomerulonefrit och reumatisk feber som komplikation till streptokockinfektion är idag sällsynt.

Om trismus (svårt att gapa) föreligger ska abscessbildning i svalget misstänkas, se avsnitt Peritonsillit, Parafaryngeal och retrofaryngeal abscess Öppnas i nytt fönster.. Om patienten även har uttalad smärta vid sväljning (förutom halssmärtan), begynnande andningssvårigheter och eventuell tripod position ska epiglottit uteslutas (se separat avsnitt). EBV kan orsaka mononukleos (körtelfeber). Denna infektion ger, särskilt hos tonåringar och unga vuxna, en långdragen infektion med uttalad tonsillhypertrofi, hög feber, uttalad trötthet samt generell lymfadenopati och ibland hepatosplenomegali. Svalgsvullnaden kan hos vissa patienter bli så uttalad att inneliggande vård krävs för nutrition och/eller behandling av luftvägssvullnad. Om hepatosplenomegali föreligger är det viktigt att avstå från kontaktsporter till lever- och mjältstorlek normaliserats.

Status

Rodnade, hypertrofa tonsiller och feber. Vid streptokocktonsillit ses hos vuxna och äldre barn typiskt gulvita proppar på tonsiller och omkringliggande vävnad inklusive gombågar och gomspene är intensivt röda. Hos barn upp till ungefär 6 års ålder saknas ofta beläggningar. Vid mononukleos ses ofta vitgråa beläggningar och foetor ex ore (dålig andedräkt). Grötigt tal. Feber.

Bedöm grad av allmänpåverkan och dehydrering.

Det kan vara svårt att kliniskt bedöma om infektionen är bakteriell eller viral, dessutom är det vanligt med bärarskap av streptokocker vilket komplicerar diagnostiken. Av denna anledning rekommenderas användning Centorkriterierna i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2012 (för närvarande under revision).

• Feber ≥ 38,5 grader.
• Ömmande käkvinkeladeniter.
• Beläggningar på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller).
• Frånvaro av hosta.

Om 3–4 kriterier är uppfyllda OCH Strep A-test är positivt rekommenderas antibiotikabehandling (se nedan).

Om <3 kriterier är uppfyllda är streptokockorsakad infektion mycket ovanlig och vidare bakteriologisk utredning rekommenderas inte i okomplicerade fall. Hos barn 0–3 år är genesen övervägande viral varför bakteriell utredning i regel inte rekommenderas.

Lab

Använd Strep A-test enligt Centorkriterierna. Beakta att detta endast påvisar Streptokocker grupp A och att det inte är säkert att det är streptokockerna som orsakat den aktuella tonsilliten, bärarskap av streptokocker är vanligt särskilt under vinter-halvåret. Om bakteriell genes misstänks trots negativt Strep A-test tas svalgodling (ofta behöver streptokockodling el utvidgad odling specificeras). Vid tonsillit ses högt LPK och CRP. Vid mononukleos ses leverpåverkan med förhöjda transaminaser, ibland förhöjt PK(INR), hemolytisk anemi och reaktiva lymfocyter. Heterofila antikroppar kan påvisas efter 5–7 dagars sjukdom med snabbtest.

Differentialdiagnoser

Vid utebliven förbättring efter behandling med penicillin bör man förutom alternativ mikrobiell genes (utvidgad bakterieodling) överväga mononukleos, men också malignitet som differentialdiagnos (primär tonsillcancer som brutit ut genom slemhinna och infekterats av munhåleflora samt lymfom). Ensidiga tonsilliter ska alltid följas upp med klinisk kontroll efter utläkning.

Handläggning

Viral tonsillit inklusive mononukleos: Specifik behandling saknas, symtomatisk behandling med smärtlindrande. Kombinationsbehandling av paracetamol och NSAID ofta nödvändigt. Smärtlindrande halstabletter finns receptfritt.

Akut sporadisk bakteriell tonsillit

I första hand fenoximetylpenicillin: vuxna 1g x 3, barn 12 mg/kg x 3. Behandlingstid 10 dagar. Vid pc-allergi klindamycin: vuxna 300 mg x 3, barn 5 mg/kg x 3. Behandlingstid 10 dagar.

Det finns ingen resistensutveckling mot fenoximetylpenicillin bland Streptokocker grupp A. Fenoximetylpenicillin är ofta tillräcklig behandling även för anaeroba munhålebakterier, till exempel vid Vincents angina.

Recidiv av streptokocktonsillit

Recidiv efter 4 veckor behandlas som sporadisk tonsillit. Vid recidiv inom 4 veckor, ta odling, behandla med klindamycin (dos enligt ovan) eller cefadroxil,
vuxna 500 mg x 2, barn 15 mg/kg x 2. Behandlingstid 10 dagar.

Vid upprepade recidiv bör man eftersöka smittkälla i patientens familj eller omgivning. Vid 3–4 tonsilliter/år kan tonsillektomi övervägas.