Allvarlig blödning
Bakgrund
En allvarlig blödning är massiv och/eller hotar ett vitalt organ till exempel hjärnan, luftvägarna eller en muskel (kompartmentsyndrom). Blödningen uppstår oftast till följd av trauma eller kirurgi men kan förekomma efter mindre invasiva och lokala ingrepp eller utan säker yttre utlösande orsak (waranblödning, antikoagulantiablödning).
Vid allvarlig blödning kan flera processer påverka hemostasen och ge upphov till koagulopati. Blödning förvärras av pågående blodförtunnande läkemedel det vill säga antikoagulantia eller trombocythämmare men även av förvärvade blödningsrubbningar som vid svår njur- eller leversvikt eller mer sällsynt av medfödda blödningssjukdomar. Processer vid massiv blödning som leder till försämrad hemostas är beroende av blodförlusten i sig med resulterande brist på nödvändiga koagulationsfaktorer, kalcium och blodkroppar. En ogynnsam hemostatisk miljö vid platsen för vävnadsskada och generellt på grund av hypoperfusion, hypotermi, acidos och stress påverkar hemostasen i negativ riktning. Generellt brukar detta benämnas ”den dödliga triaden” (acidos, hypotermi och koagulopati)
Massiv blödning betecknas av ett transfusionsbehov av erytrocytkoncentrat
>10 enheter på 24 timmar.
Transfusionskoagulopati kan ses vid massiv blödning med stort transfusionsbehov av blodprodukter, vilket leder till en ohämmad konsumtion av koagulationsfaktorer och oförmåga till koagelbildning trots pågående transfusioner.
Traumatisk koagulopati är ett särskilt fenomen vilket initieras redan i trauma-ögonblicket och är ett resultat av flera processer som påverkar hemostasen negativt.
Tidsfaktorn och det första omhändertagandet är av avgörande prognostisk betydelse för alla former av allvarlig blödning.
Undersökning och utredning
Anamnes
Auto-, anhörig-, ambulans- och journalbaserad anamnes på blödningsetiologi, blödningsmängd och tillstånd som kan påverka förloppet. Var särskilt uppmärksam på:
- Nyligen genomgången kirurgi eller trauma.
- Aneurysm eller annan kärlmissbildning.
- Läkemedel inklusive naturläkemedel som påverkar hemostasen. Patienter med antikoagulation bär ofta halsband med läkemedelsinformation.
- Måttlig till svår njursvikt kan försämra endotel- och trombocytfunktionen och förlänger halveringstiden av ett flertal antikoagulantia till exempel lågmolekylära hepariner (Fragmin®, Klexane® och Innohep®), faktor Xa-hämmare (Xarelto®, Eliquis®, Lixian®a och Arixtra®) och trombinhämmare (Pradaxa®).
- Leversvikt påverkar syntesen av koagulationsfaktorer, koagulationshämmare och fibrinogen. Vid avancerad svikt ses dessutom ofta både trombocytdysfunktion och sänkt trombocytantal. Risk även för blödning från esofagusvaricer på grund av portal hypertension.
- Cancersjukdom. Spridd cancer, oftast prostatacancer, och vissa blodmaligniteter kan initiera en kraftigt ökad fibrinolys som vid avancerad sjukdom ger en disseminerad intravasal koagulation (DIC)- liknande bild.
- Malnutrition och malabsorption kan ge nedsatt K-vitaminupptag med minskad syntes av de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna vilket förlänger PK. Förstärker även effekten av warfarin.
- Medfödd eller förvärvad blödningssjukdom. Patienter med hemofili A och B, von Willebrands sjukdom och svår trombocytdysfunktion har ofta riskkort tillhands.
- Nyligen genomgången behandling för hjärt- och kärlsjukdom, instabil kranskälssjukdom och venös tromboembolism (antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel).
- Implanterad hjärtklaff eller förmaksflimmer (antikoagulantia).
Status
Vitalparametrar enligt ABCDE.
Lab, röntgen, etc
Blodgruppering och förenlighetsprövning (BAS-test), APT-tid, PK, Hb, TPK, fibrinogen, elektrolyter, kreatinin, glukos och temp. Blodgas (Hb, pH, Ca) vid transfusionskrävande blödning. Helblodsanalys av hemostas med RoTEM eller TEG (vid tillgänglighet och om kompetens finns för bedömning av RoTEM/TEG-kurva).
Diagnostik
Blödning med hemodynamisk påverkan är ofta från öppen blödning, thorax, intra- och retroperitoniellt alternativt från bäcken eller lårben. Patientnära ultraljud (POCUS) såsom FAST på akutrummet kan vara vägledande. För att lokalisera blödningen kan diagnostiska hjälpmedel som till exempel lungröntgen, DT, angiografi, KAD, V-sond, thorax- och bukdrän vara av värde.
Handläggning
Bedöm blödningens allvarlighetsgrad
- Tillkalla assistans och bestäm vårdnivå.
Stoppa blödningen
- Identifiera och stoppa blödningskällan så fort som möjligt.
Optimera den hemostatiska miljön
- Håll patienten varm, lugn och smärtfri.
- Eftersträva nedanstående målvärden och korrigera acidos och hypokalcemi vid behov.
Målvärden vid allvarlig blödning:
Hb>90 g/L, TPK >100 x 100/L, PK <1,5, APT-tid normaliserad, fibrinogen >2–2,5 g/L, fritt Ca2+ >1 mmol/L, pH >7,2.
Temperatur ≥36,5°C, systoliskt blodtryck 80–100 mmHg, vid traumatisk skallskada
>100 mmHg.
Vid pågående blödning upprepa provtagning varannan till var 4:e timme.
Avsluta och reversera antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel så fort och fullständigt som möjligt (se Reversering av antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel vid allvarlig blödning).
Substituera blödningen
- Påbörja tidigt transfusion med lika del erytrocytkoncentrat som plasma. Eftersträva ovanstående målvärden och komplettera ev. med RoTEM eller TEG (se ovan). Behandla med fibrinolyshämmare; tranexamsyra (Cyklokapron) 1–2 g i.v. (avråds vid blödning från urinvägar, aktiv trombotisk sjukdom och mikroangiopati). Substituera efter behov med trombocyt-, fibrinogenkoncentrat och kalcium för att motverka transfusionskoagulopati.
- Vid massiv blödning med chock ska blodprovstagning inte inväntas, transfundera erytrocytkoncentrat, plasma och trombocyter i proportion 4:4:1; emergency transfusion packages och kontakta blodcentralen för att förvarna stort behov av blodprodukter. Ge fibrinogenkoncentrat (till exempel Riastap eller Fibryga) 2–4 g i.v. och tranexamsyra (Cyklokarpon) 1–2 g i.v. för att motverka koagulopati.
Vid medfödd eller förvärvad blödningssjukdom kontakta koagulationsjour för hjälp med handläggning.
För mer information se vårdprogram Hemostas vid allvarlig blödning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. framtaget av arbetsgrupp inom Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas, SSTH Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..