Dehydrering
Bakgrund
Dehydrering är den vanligaste vätskebalansrubbningen hos patienter på akut-mottagningen. Den negativa vätskebalansen som leder till dehydrering beror på minskat intag, ökade förluster (renala, gastrointestinala, perspiratio) eller vätskeskifte (ileus, sepsis, peritonit).
Dehydrering delas in efter allvarlighetsgrad och osmolalitet. Symtomen vid dehydrering är framför allt associerade till graden av intravaskulär volymreduktion.
Indelning efter osmolalitet
- Isoton dehydrering
Vanligast. Förlust av isoton vätska leder till en nettoförlust av lika stor andel intra-som extravaskulär volym och oförändrad S-Na-koncentration (kräkning, diarré, ileus, SIADH). - Hypoton dehydrering
Relativt större förlust av Na än H2O leder till sänkt S-Na-koncentration och skifte av vätska från intra- till extravaskulär volym vilket förvärrar den intravaskulära vätskebristen (diarré, kräkning, diuretika, Mb Addison). - Hyperton dehydrering
Relativt större förlust av H2O än Na leder till ökad S-Na-koncentration och skifte av vätska från extra- till intravaskulär volym vilket reducerar den intravaskulära volymreduktionen (svettning, feber, hyperventilation, nedsatt vätskeintag, osmotisk diures, njurskada, diabetes insipidus).
Indelning efter allvarlighetsgrad
- Lätt dehydrering (2–3% av kroppsvikten resp. 0–5% för barn):
Kliniska tecken på intorkning saknas. Törst. - Måttlig dehydrering (5% av kroppsvikten resp. 5–10% för barn):
Minskad hudturgor, torra slemhinnor, ökad andningsfrekvens och huvudvärk. - Svår dehydrering (8–10% av kroppsvikten resp. >10% för barn:
Cirkulationspåverkan med hypotension och takykardi. Oliguri, letargi och medvetandesänkning. Leder obehandlad till irreversibel chock.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Inriktas på grad av och orsak till dehydreringen. Fråga efter viktnedgång, törst, vätskeintag, urinkoncentration, urinmängd, förekomst av diarré, kräkningar och feber. Glöm inte att akut buksjukdom eller andra sjukdomar kan ha betydelse för tillståndet.
Status
Tecken till dehydrering är halonering runt ögonen, nedsatt hudturgor, torra slemhinnor (mun, ögonlock) och muntorrhet. Ospecifika tecken är vidare nedsatt kap återfyllnad, lågt BT och takykardi.
Lab, röntgen, etc
Blod- och elektrolytstatus inklusive Cl och Ca. CRP, kreatinin och glukos. Blodgas för att utesluta samtidig acidos eller alkalos vilket snabbt ger en vägledning om orsaken till dehydreringen. Även S- och U-osmolalitet samt U-Na kan vara av värde vid diagnostisk oklarhet eller då mer komplicerad behandling krävs.
Handläggning
Intravenös vätskebehandling initieras när peroral tillförsel är otillräcklig, patientens tillstånd kräver det eller patienten ska fasta >6 timmar. Vätskebalansen (vätska in/ut samt daglig vikt) ska följas upp, särskilt hos patienter som riskerar att övervätskas exempelvis på grund av hjärt- eller njursvikt. Grava elektrolytrubbningar kräver noggran monitorering och behandling som lämpligast utförs på intermediärvårdsavdelning eller motsvarande. Intravenös vätskebehandling består av tre huvudkomponenter: korrigering av deficit, ersättning av basalbehov och ersättning av pågående förluster.
Korrigering av deficit
Uppskatta vätskedeficit i % av kroppsvikten. Hälften av vätskedeficit ersätts på fyra timmar. Resten på 24 timmar.
- Isoton dehydrering: Rehydreras med Ringer-Acetat eller buffrad glukos 25 mg/ml.
- Hyperton dehydrering: Rehydreras initialt med Ringer-Acetat vid svår dehydrering. Därefter glukos 50 mg/ml.
- Hypoton dehydrering: Rehydreras med NaCl 9 mg/ml. och/eller Ringer-Acetat.
Natriuminnehåll (mmol) | Övrigt (mmol) | |
|---|---|---|
Ringer-Acetat | 130 | K 4, Ca 2, Mg 1, acetatjon 30, Cl 110 |
Natriumklorid 9% | 154 | Cl 154 |
Glukos 5% (50 mg/ml) | 0 | 0 |
Glukos 5% (50 mg/ml) ”40/20” | 40 | K 20 |
Glukos 5% (50 mg/ml), buffrad | 70 | Cl 45, acetatjon 25 |
S-Na hos patient | 135–145 | - |
Ersättning av basalbehov
För en frisk vuxen person är det normala dygnsbehovet av vätska cirka 30–35 ml/kg som tillgodoses av dryck (75%) och fast föda (25%).
Dygnsförlusten av vätska hos en frisk 70 kg person uppgår till 800–1500 ml urin,
200 ml i avföringen och 800 ml perspiratio (75% från hud, 25% från lungor).
Basalbehovet ersätts med Glukos 50 mg/ml + 40 mmol Na + 20 mmol K per liter eller temporärt med buffrad Glukos 25 mg/ml (saknar K).
Ersättning av pågående förluster
Valet av vätska styrs av den förlorade vätskans sammansättning och patientens aktuella elektrolytstatus.
Ventrikelinnehåll ersätts med Glukos 50 mg/ml + (80 mmol Na + 40 mmol K per liter), alternativt Ringer-Acetat med extra kalium (20–40 mmol). Variationer förekommer och elektrolytsubstitutionen behöver därför individualiseras. OBS! Perifer kaliumtillförsel får max ske med en hastighet av 10 mmol/h.
Flöde från stomi, tunntarmsfistel, bukdränage eller diarré ersätts med Ringer-Acetat.
För varje grad feber ökar dygnsbehovet av vätska med 250 ml på grund av ökad perspiratio. Dessa förluster kan ersättas med Ringer-Acetat eller glukos 50 mg/ml med elektrolyttillsats. Kontrollera diuresen och var observant på osynliga vätskeskiften som kan påverka den intravaskulära volymen.