Fasta och diabetes mellitus, typ 1 och typ 2

Bakgrund

Diabetiker är en heterogen patientgrupp. Panoramat sträcker sig från lindrig kost-behandlad diabetes hos för övrigt friska patienter till svårinställd insulinbehandlad diabetes hos multisjuka patienter. Varje patientfall måste därför bedömas för sig. Patienter med diabetes typ 1 (avsaknad av insulinproduktion) har en hög insulinkänslighet och därför större svängningar i blodsockernivåer. Patienter med diabetes typ 2 har däremot en hög insulinresistens och kan därför ofta behöva högre doser insulin vid hyperglykemi. Detta kapitel är ett underlag för att handlägga kost-, tablett- och insulinbehandlade diabetiker vid akutinläggning för kirurgisk sjukdom och krav på fasta.

Undersökning och utredning

Fråga om patienten har ett välinställt blodsocker och om patienten märker en eventuell hypoglykemi. Kontrollera glukos och elektrolytstatus. Notera om patienten har några komplikationer av sin diabetes som har betydelse för förloppet eller ev. operation (hjärtkärlsjukdom, nefropati, neuropati, retinopati). Diabetiker är oftare dehydrerade (på grund av glukosuri) och kan behöva rehydreras.

Handläggning

Det är viktigare att undvika hypoglykemi än att till varje pris sträva efter normoglykemi. Insulin utan glukosinfusion kan ge mycket allvarlig hypoglykemi och ska undvikas. Vid svåra fall bör B-glukos mätas ofta och en senior kollega konsulteras.

• P-Glukos mellan 5–12 mmol/l är acceptabelt.
• Kontrollera B-glukos 6 gånger/dygn. Tätare kontroller hos patienter med DM typ 1, om tidigare värden är avvikande, om patienten inte märker en ev. hypoglykemi eller vid behandlingsjusteringar.
• Informera narkosläkare inför ev. operation.
• Planera för så kort fasta som möjligt och behandla ev. samtidigt förekommande elektrolytrubbningar. Patienter med DM planeras med fördel tidigt i operationsprogrammet. Kontakta narkosläkare vid osäkerhet.

Kostbehandlad DM

Ingen åtgärd. Patienten kan behöva insulin peri- och postoperativt.

Tablettbehandlad DM

Samtliga perorala diabetesläkemedel sätts ut på akuten och återinsätts när patienten börjat äta.

• Om B-Glukos är lägre än 4 mmol/l ordinera glukoslösning med elektrolyter (till exempel buffrad glukos 100 ml/h). Om B-Glukos är normalt ordinera Ringer-Acetat för kortare perioder av fasta. Det basala glukosbehovet behöver dock tillgodoses vid längre tids fasta.
• Om B-glukos är högre än 10–12 mmol/l ordinera kortverkande insulin (t ex Humalog eller Novorapid) 4–5 E s.c. enligt ”insulintrappa” + glukosdropp enligt ovan.

Insulinbehandlad DM

Dessa patienter bör opereras tidigt på dagen så att deras fasteperiod blir så kort som möjligt. Ge om möjligt ordinarie kvällsdos av insulin. Ev perorala diabetesläkemedel sätts ut temporärt. Samtliga patienter ordineras glukos med elektrolyttillsats (till exempel buffrad glukoslösning). Kontrollera P‑Glukos och justera dropptakten vid behov. Om P-Glukos är högre än 10–12 mmol/l ordinera kortverkande insulin (till exempel Insulin lispro®, Humalog®, Novorapid®) 4–5 E s.c. enligt ”insulintrappa”. Med fördel ordineras detta som insulinschema vid behov till samtliga patienter med insulinbehandlad diabetes, ofta finns lokala PM.

Långverkande insulin vid fasta

Behåll långtidsverkande insulin (Lantus®, Levemir®, Tresiba®, Toujeo®) i ordinarie dos. Långverkande insulin behövs för att täcka patientens basala insulinbehov även under fasta.

Kortverkande insulin inkl. måltidsinsulin vid fasta

Gör dock uppehåll med snabbverkande insulin och måltidsinulin. Om patienten har blandinsulin (tex Novomix®, Humalog Mix® etc) så ge 3/4 delar av dosen som NPH-insulin (t ex Insulatard®, humalin NPH®).

Om patienten har en kontinuerlig insulinpump, konsultera narkosläkare.