Hypovolem chock
Bakgrund
Definition: Persisterande hypotension (systoliskt blodtryck <90 mmHg) med organhypoperfusion och vävnadshypoxi. Obehandlad leder chock till multiorgansvikt och död.
Chock indelas efter patofysiologi i:
- Hypovolem chock - blödning eller dehydrering.
- Kardiogen chock - pumpsvikt (infarkt, arytmier).
- Distributiv chock - ökad kärlpermeabilitet (sepsis, anafylaxi), minskad perifer resistens (neurogen chock).
- Obstruktiv chock - kardiell restriktion (övertryckspneumothorax, perikardtamponad), ökad afterload (lungemboli, allvarlig pulmonell obstruktion).
Detta kapitel behandlar hypovolem chock. För övriga typer hänvisas till kompendiet Akut internmedicin.
Patofysiologi
Hypovolem chock orsakas av förlorad intravaskulär volym som leder till minskad preload. Förluster upp till 30–40% av den intravaskulära volymen kan kompenseras genom ökad vasokonstriktion och ökad hjärtfrekvens som bibehåller cardiac output och blodtryck. Vid större förluster minskar cardiac output successivt vilket leder till hypotension, hypoperfusion, cellulär dysfunktion, laktacidos och slutligen svikt av vitala organ (cerebral påverkan, kranskärl, njursvikt).
Målet är att snabbt återställa organperfusionen för att förhindra irreversibel organskada.
Tiden är avgörande. Tillkalla rätt kompetens tidigt i förloppet.
Fastställ orsaken till chocken. Var uppmärksam på inre blödning.
Patientens svar på den initiala behandlingen avgör den fortsatta handläggningen.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Rikta frågorna för att differentiera typen av och orsaken till chock. Den kliniska bilden är progredierande och varierar med orsak samt allvarlighetsgrad. Beroende på patientens ålder, tiden under vilken chocken utvecklats samt fysiologiska förutsättningar kommer patienten kunna kompensera olika stora förluster samt svara olika snabbt på behandling.
Hypovolem chock delas in i tre grader:
- Kompenserad
- Okompenserad
- Irreversibel
I gradvis omfattning ses blekhet, kallsvettighet, perifer kyla, försämrad kapillär återfyllnad, takypné, cyanos, oro, ångest och förhöjt pulstryck. Först senare takykardi, ännu senare hypotoni och sänkt medvetande.
Status
ABCDE enligt till exempel ATLS, AMLS. Koppla upp patienten för kontinuerlig övervakning av saturation, BT och puls. Vid BT >90 mmHg kan pulsar palperas i a. radialis, >70 mmHg i a. femoralis, >50–60 mmHg i a. carotis. Undersök patienten metodiskt för att upptäcka ev. blödningskälla.
Lab, röntgen etc
EKG. Blodstatus, elektrolyter, leverstatus, albumin, PK, glukos, CRP och blodgas (pH, BE, laktat och snabbt svar Hb, EVF och elektrolyter). Blodgruppera och BAS-testa vid misstänkt blödning. Bedside-ultraljud (POCUS) av akutläkare kan vara av stort värde för att differentiera mellan olika typer av chock och för att lokalisera en ev blödningskälla. Det kan också vara ett komplement till den kliniska bedömningen av intorkningsgrad och kan med fördel genomföras under pågående resuscitering. Olika ultraljudsprotokoll finns för detta syfte, till exempel RUSH eller HIMAP.Utvidgad provtagning vid allvarlig massiv blödning (se Allvarlig blödning).
Handläggning
- Höj patientens fotända (motsvarar en vätskebolus på 250–300 ml!).
- Ge syrgas 10–15 l/min på mask.
- Säkra i.v. infarter med två grova nålar i olika extremiteter, vid svår access överväg intraosseös nål och infusion med övertryck.
- Starta i.v. infusion med isoton kristalloid (Ringer-Acetat) med maximal hastighet.
- Överväg tidigt blodtransfusion, se nedan.
- Sträva efter att upprätthålla ett BT >90 mmHg.
- Utred och behandla orsaken till chocken akut.
- Sätt kateter för att kunna monitorera patientens diures som ett mått på resusciteringens effekt (görs när patienten stabiliserats).
Om patienten inte svarar på initial chockbehandling, tillkalla intensivvårdsläkare.
Blödningschock
Behandlingen vid blödningsorsakad chock är att identifiera blödningskällan och stoppa blödningen så fort som möjligt! Att ge blod och vätska till en patient som blöder görs för att förhindra organsskada och skapa förutsättningar för att stoppa blödningen – men efterträva kontrollerad hypotension (systoliskt BT 80–100 mmHg) för att minska risk för reblödning (se Allvarlig blödning).
Yttre blödningar stoppas med lokalt tryck och/eller tryckförband. Stasmanschett kan används men man måste då vara noga med att ange tidpunkt då den anbringas och applicera den så distalt som möjligt. Risk finns att tryckförhållanden ändras över tid (svullnad, läckage, minskad genomblödning, etc) och reblödning kan då uppstå. Använd därför elastiska material och kontrollera stryckförband och manchett regelbundet. Överväg tidigt akut kirurgi, endoskopisk eller endovaskulär intervention.
Klass 1 | Klass 2 | Klass 3 | Klass 4 | |
|---|---|---|---|---|
Blodförlust (ml) | <750 | 750–1500 | 1500–2000 | >2000 |
Blodförlust (% blodvolym) | Upp till 15% | 15–30% | 30–40% | >40% |
Pulsfrekvens | <100 | 100–120 | 120–140 | >140 |
Blodtryck | Nomalt | Normalt | ↓ | ↓ |
Pulstryck | Normalt till ↑ | ↓ | ↓ | ↓ |
Andnings-frekvens | 14–20 | 20–30 | 30–40 | >35 |
Urinproduktion | Normal | Lätt sänkt | Oliguri | Anuri |
GCS | Normal (stressad) | Normal (stressad) | Sänkt (förvirring) | Sänkt (letargi) |
Base excess | 0 till -2 | -2 till -6 | -6 till -10 | >-10 |
Blodprodukter | Avvakta | Överväg | Ge | MTP* |
| *Massive transfusion protocol. | ||||
En vuxen persons blodvolym utgör ca 7% av kroppsvikten. En 70 kg persons blodvolym är således ca 5 liter.
Resuscitering börjar i praktiken med 1 liter varm kristalloid vätska. Observera dock att överdriven administration (>1,5 liter) av kristalloida vätskor till en blödande patient är associerat med ökad mortalitet. Ge således maximalt 1 liter kristalloid. Ersätt istället blod med blod! Tidig resuscitering med blodprodukter är rek vid blödning klass 3 och 4 och vid fortsatt blödning hos en patient i klass 2 (sk transient responder). Ge tranexamsyra (Cyklokapron) på vid indikation och överväg koagulationsfaktorer i tidigt skede (inom 3 timmar), särskilt om pat står på antikoagulantia.