Reversering av antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel vid allvarlig blödning
I detta kapitel hanteras endast reversering av antikoagulantia och trombocythämmare vid allvarlig blödning. För mer information se Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., framtaget av Region Stockholm läkemedelskommittés expertråd (Janusinfo).
Bakgrund
En potentiellt allvarlig blödning innebär en betydligt högre risk för farlig komplikation och mortalitet än den indikation för vilken antitrombotisk behandling har ordinerats. Beslut om återinsättning av antitrombotisk behandling fattas först vid fullgod hemostas.
Warfarin och andra anti-vitamin-K-läkemedel: Waran®, Warfarin® och licenspreparaten Sintroma® och Marcumar®.
Reversering
Vitamin K1 (Konakion) 10 mg/ml, 1 ml i.v. och samtidigt Protrombinkomplex-koncentrat (PKK); Confidex® eller Ocplex® i.v. enligt tabell nedan.
Kontrollera PK 15–20 min efter infusion och efter ett par timmar.
Målvärde: PK <1,5 (vid hjärnblödning eftersträva <1,3). Komplettera med ytterligare PKK vid behov. Vitamin-K1-injektion kan upprepas efter 12–24 timmar.
PKK-dos. Antal enheter (IE) vid olika PK i förhållande till kroppsvikt
Kroppsvikt kg | PK 1,5–1,9 | PK 2,0–3,0 | PK >3,0 | Upprepad dos om otillräcklig effekt |
|---|---|---|---|---|
40–60 | 500 | 1000 | 1500 | 500 |
60–90 | 1000 | 1500 | 2000 | 1000 |
> 90 | 1000 | 2000 | 2500 | 1000 |
Lågmolekylära hepariner (LMH): Fragmin, Innohep och Klexane
Reversering: Protaminsulfat neutraliserar 50–75% av LMH som finns i cirkulationen och övervägs om senaste dos gavs inom fyra timmar (längre vid nedsatt njurfunktion på grund av förlängd halveringstid).
Ge 1 ml Protaminsulfat LEO Pharma® (10 mg protaminsulfat) per 1000 enheter anti-Xa IE LMH. Bolusdos bör inte överstiga 5 ml, ges som långsam injektion (se FASS).
Direkt verkande perorala antikoagulantia (DOAK, NOAK)
Vid allvarlig blödning är det viktigt att notera när senaste dos är tagen och uppskatta njurfunktion.
APT-tid och PK kan vara okänsliga vid terapeutiska doser av DOAKs, framför allt apixaban (Eliquis), varför man inte kan utesluta påverkan på koagulationen trots normala värden. På flertalet sjukhus finns akuta analysmetoder för att mäta koncentration av DOAKs i blodet.
Om patient tagit sitt läkemedel inom det senaste dygnet bör effekten hävas eller neutraliseras.
Längre tidsram vid nedsatt njurfunktion, särskilt vid dabigatran.
Reversering av trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa®)
Praxbind (Idarucizumab) är en specifikt riktad antidot mot dabigatran som verkar momentant. Dos: Två ampuller à 2,5 g styck (totalt 5 g) i direkt anslutning till varandra under 5–10 minuter.
Behandling kan behöva upprepas vid initialt mycket hög plasmakoncentration av dabigatran (särskilt vid nedsatt njurfunktion). Följ upp behandlingen under det närmaste dygnet med bestämning av plasmakoncentration och koagulationsstatus.
Reversering av Faktor Xa-hämmare apixaban (Eliquis)®, endoxaban (Lixiana®) och rivaroxaban (Xarelto®)
I klinisk praxis används PKK (Ocplex® eller Confidex®) som inte är en specifik antidot men neutraliserar effekten av Xa-hämmare.
Dos: Om <15 timmar sedan tablettintag ges 2000 IE PKK i.v. Om 15–24 timmar sedan tabelettintag ges 1500 IE iv. Vid vikt under 60 kg anpassas dosen till
PKK 30 E/kg respektive 20 E/kg.
Behandling med PKK kan behöva upprepas vid fortsatt blödning, ge då 500–1000 IE. Försiktighet bör iakttas då PKK kan vara protrombotiskt. Följ upp behandlingen under det närmaste dygnet med bestämning av läkemedelskoncentration och koagulationsstatus.
Det finns ett direktverkande antidot Andexanet alfta® (Ondexxya), men detta är för närvarande inte rekommenderat (pga hög kostnad) och därför inte upphandlat i Sverige (2021). Ondexxya har indikation för att ges i händelse av livshotande eller okontrollerad blödning och ska då ges som bolus och därefter kontinuerlig infusion under två timmar enligt FASS.
Trombocythämmare: Acetylsalicylsyra, ADP-hämmare och NSAIDs
Acetylsalicylsyra (Trombyl®) hämmar COX-1 irreversibelt med en effektduration på
7–10 dagar, trombocytens livslängd.
Klopidogrel (till exempel Clopidogrel® och Plavix®) och prasugrel (Efient®) hämmar
ADP-receptorn irreversibelt till skillnad mot ticagrelor (Brilique®), vilken däremot
har längre halveringstid i blodet med direktverkande effekt på trombocyten.
NSAID (till exempel diklofenak, naproxen, ibuprofen) hämmar COX-1 och -2 reversibelt och leder till mindre uttalad blödningsbenägenhet.
Reversering: Desmopressin (Octostim®) reverserar delvis effekten av acetylsalicylsyra och NSAID men har blygsam eller ingen effekt vid pågående behandling med ADP-receptor-hämmare.
Dos: om 0,3 μg/kg i.v. Desmopressin avråds vid nyinsatt stent, färsk trombotisering, instabil angina och okontrollerad hypertension. Vätskeretention och hyponatremi förekommer men framför allt vid upprepade doser.
Trombocyttransfusion har ringa effekt på ADP-receptorhämmare så länge läkemedlet och dess aktiva metaboliter finns kvar i blodet. Trots detta kan man överväga att ge trombcyttransfusion baserat på klinisk bild.
Samtliga jourer nås dygnet runt
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Tel: 08-517 700 00
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Tel: 031-342 10 00
Skånes Universitetssjukhuset, Malmö, Tel: 040-33 10 00