Thoraxdrän
Bakgrund
Thoraxdrän sätts för att evakuera pneumo- och hemothorax. Vid trauma kan dränet/dränen sättas under primary survey om det är uppenbart att patienten har en thoraxskada. Den viktigaste akuta indikationen är klinisk misstanke om ventilpneumothorax. Då hinner man ej vänta in röntgenbekräftelse på diagnosen. Ibland används först nåldekomprimering, vilken alltid bör följas av ett faktiskt dränage. Thoraxdrän kan även sättas i ”lugnt skede” (till exempel efter röntgen) vid en beskedlig pneumo- eller hemothorax, då oftast på operation och i sterila betingelser.
Indikationer för thoraxdrän
- Utan röntgen vid misstanke om ventilpneumothorax!
- Traumatisk pneumo-/hemothorax
- Öppen pneumothorax
- Spontanpneumothorax
- Misstänkt thoraxskada inför akut lufttransport
- Postoperativt thoraxkirurgi
Utrustning
Lokalbedövning, tvättset, skalpell, peang, thoraxdrän (utan mandrängen), suturset, sutur (2–0 eller 3–0). Sugsystem.
Att sätta thoraxdrän
Övervaka patientens andning, saturation och puls under proceduren.
- Landmärken för dränaget är Triangle of Safety: i främre axillarlinjen i nivå med 4–5:e revbens-interstitiet, mamillhöjd och dorsalt om m. pectoralis major. Använd mycket bedövningsmedel eventuellt även i.v. morfin.
- Huden lokalbedövas och med nålspetsen går man in på revbenet och bedövar dess periost och överkant. Nålen förs in djupare och lokalbedövning injiceras omväxlande med aspiration – när luft eller blod kommer i sprutan vet man att sprutspetsen nått in i pleura. Backa då nålen tills det slutat komma luft eller blod i sprutan, då ligger nålspetsen i pleurabladet. Här lokalbedövar man ytterligare.
- Gör en 2 cm hudincision i revbenets riktning med skalpell. Gå in med peangen tills du fått kontakt mot revbenet. Fortsätt sedan in över revbenet (undviker således kärl- och nervnystanet som löper under revbenet) samtidigt som man debriderar trubbigt med peangen. Debrideringen sker blint dvs man öppnar upp peangen på djupet men för ut och stänger den utanför sårhålan, för att sedan föra in och öppna den på djupet igen. Applicera kontrollerat tryck och stäng peangen aldrig blint på djupet under debrideringen för att undvika djupare skada på till exempel lungvävnad, mediastinum och hjärta.
- Debridera tills du gått genom pleura och motståndet släpper. Ofta luft- eller blodutbyte som kvitto på diagnos och anatomiskt mål. För in ett finger i pleura och palpera 360° (palpera revbenens insida, ev septa som kan försämra dräneffekten?).
- Thoraxdränet förs in kraniellt anteriort över en peang med vilken man nyper fast dränet via ett sidohål. Vissa förordar posterior eller dorsal riktning vid hemothorax.
- Dränet ska läggas in så djupt att en eventuell markering på slangen kommer i hudplanet och inget sidohål syns på utsidan. Sikta på klavikelhöjd.
- Kommer det imma eller blod i dränet ligger man rätt. Dränet kopplas till ett sugsystem (till exempel Pleuravac) som ställs in på -15 till -20 cm sugeffekt till en början.
- Kontrollera om andningsljuden och saturationen samt utbytet i dränet/Pleuravac:en så dränet har haft den önskade effekten!
- Dränet sys fast med börs- eller madrassutur med en liten midja knuten på mitten, så man lätt kan ligera ihop såret med samma sutur när dränet tas bort.
- Beställ lungröntgen, fråga efter dränläge. Justera vb dränläget utefter svaret.
- Var noga med att fixera dränet och dess kopplingar!
Thoraxdrän
Thoraxdrän
Kontrollera och stänga av thoraxdrän
- Sugkontrollkammaren bubblar vid en aktiv evakuering av luft. Fortsatt bubblande i kammaren betyder att pneumothoraxen inte är fullständigt dränerad eller att luftläckage finns (från lungan, slangen, thorax, att dränet glidit ut osv.).
- Vid hemothorax töms blod i uppsamlingskammaren. Kontrollera att uppsamlingskammaren inte är fylld. Vid blödningsvolym >1500 ml direkt eller >200 ml/tim i 2-4 timmar eller behov av upprepade blodtransfusioner, ta ställning till thorakotomi.
- Thoraxdrän kan backas men bör inte föras in djupare efter att det är satt (infektion).
- Thoraxdränet kan i allmänhet dras efter några dagar, beroende på klinisk situation och oftast med stöd av röntgen. Spontanpneumothorax behandlas mellan 3-4 dagar, en traumatisk pneumothorax något kortare.
- Ibland uppstår förvirring kring att ”clampa” slangen. Ska thoraxdränet dvs aktiva sugsystemet stängas av, ska slangen inte clampas. Detta pga Pleuravacen fortfarande kommer fungera som Heimlisch-ventil och tömmer ut luft och vätska i bara en riktning. Under kortare perioder kan alltså aktiva sugfunktionen vara avstängd/bortkopplad utan att slangen clampas, så länge dränslangen fortsatt är kopplad till själva Pleuravacen/sugsystemet.
- Inför drändragning stängs först det aktiva suget av (clampa alltså inte slangen) och man kontrollerar antingen kliniskt med stetoskop eller vid osäkerhet med en röntgen efter det att dränet varit avstängt 2–4 timmar. Misstänker man inget recidiv, kan dränet dras (se nedan).
Dragning av thoraxdrän
- När dränet dras, drar man på en utandning för att patienten inte ska suga in luft i pleura via ett dränsidohål. Sätt ett finger eller kompress för hålet omedelbart i samband med dragningen.
- Hålet tejpas över med Steristrip eller liknande. Alternativt kan det primärsutureras eller ligeras i suturanordningen om dränet varit fastsytt med börs-/madrassutur.
Pleuradrän
Det som kallas ”pleuradrän” är ett specialfall av thoraxdrän, ofta för att dränera pleuravätska eller mindre spontanpneumothorax. Pleuradrän har en mindre dimension och består oftast av ett ”pigtaildrän” som sätts via ultraljud. Pigtaildrän kan vara låsbara eller icke låsbara.
Kom ihåg att låsa upp ”knorren” innan du drar ett pigtaildrän!