Urinvägsavlastning
Bakgrund
Övre urinvägarna
De övre urinvägarna (njurbäcken-uretärer) avlastas perkutant (nefrostomikateter) eller intrakorporalt (uretärstent). Nefrostomi sätts ultraljudslett av radiolog eller urolog, uretärstent av urolog på operation med cystoskop och röntgengenomlysning.
Nedre urinvägarna
De nedre urinvägarna (urinblåsa-uretramynning) avlastas med uretral (tappningskateter, KAD eller hematurikateter) eller suprapubisk kateter (SPK). Detta kapitel beskriver ffa avlastning av nedre urinvägarna och associerade vanliga problem.
Avlastning av de nedre urinvägarna
Avlastning görs vid oförmåga att tömma blåsan. Kateter kan också sättas av andra skäl såsom blödningar, infektioner och urinproduktionskontroll hos svårt sjuka. KAD är förstahandsalternativet. KAD-storleken anges i Charrière eller ”French” (1 Ch = 1 Fr). Standardmässigt används Ch 12 till kvinnor och Ch 14 till män. SPK är ett alternativ till KAD vid till exempel avflödeshinder som blockerar uretras lumen. En KAD eller SPK bör aldrig sättas utan en plan för uppföljning eller avveckling och samtidig dokumentation i journalen. En så kort behandlingstid som möjligt ska eftersträvas.
Katetersystemet ska om möjligt hållas stängt mellan tappningar. Tappningar var tredje timme liknar blåsans fysiologiska funktion och ett slutet system minimerar den bakteriella bördan i urinen. Om urinpåse används ska denna placeras lägre än blåsan för att förhindra backflöde av urin och bakterier. Trots detta utvecklar alla kateterbärare bakteriuri som inte ska behandlas om den inte ger symtom såsom feber, allmänpåverkan eller lokala symtom såsom varbildning och urinrörssmärta som man inte bedömer beror på kateterskav.
Första kateterbytet bör göras efter cirka en månad, därefter på individuell basis. Bytesintervallet anpassas efter kateter och patient, men de flesta katetrar bör bytas var tredje månad. Patienten får inte skickas hem med en kateter som inte är avsedd att användas som kvarkateter (såsom hematurikatetrar)!
Avlastning med KAD
Använd alltid rikligt med bedövningsgel vid katetersättning. Detta kan inte nog poängteras. Katetersättningen ska gå lätt för att inte skada uretra. Hos män ska penis sträckas uppåt när patienten ligger på rygg för att räta ut uretra. Steril teknik ska användas för att minska risken för iatrogena infektioner. Detta innebär noggrann tvätt, steril dukning, sterila handskar och sterilt handhavande av katetern vid införandet. Vid införande av katetern ska retur av urin alltid observeras innan ballongen fylls med den mängd vätska tillverkaren rekommenderar. Hos män förs katetern in till delningsstället för att undvika skador på uretra. Var även uppmärksam på om patienten får ont vid kuffning vilket talar för att ballongen ligger i uretra.
Avlastning med SPK
Absoluta kontraindikationer
Graviditet, blåscancer (spridning), antikoagulantia.
Relativa kontraindikationer
Tidigare operation i området (sammanväxningar ökar tarmperforationsrisken), extrem fetma och trombocythämmande läkemedel.
- Patienten på rygg. Palpera blåsan, markera punkten för incision i medellinjen 2–3 tvärfingrar ovan symfysen. Om osäkerhet på blåsans läge, använd ultraljud eller anlägg SPK under ögats kontroll via samtidig cystoskopi.
- Lokalbedöva med 10 ml Xylocain och lång nål. Bedöva lodrätt, först huden och därefter kanalen till blåsan. Om du inte lyckas aspirera urin från blåsan, avbryt och använd ultraljud.
- Tvätta sterilt, klä med dukar. Gör ett cirka en cm långt snitt i huden med rak spetsig skalpell i hudens sprickriktning.
- För in katetern i troakaren och tryck denna lodrätt ner till urinblåsan. När urin börjar flöda förs troakaren in ytterligare en cm för att inte glida ur blåsan. Därefter förs katetern in i blåsan samtidigt som troakaren backas ut och därefter delas under ögats uppsikt. Obs! Spetsen på troakaren är extremt vass och kan skada kateterns kuffkanal, därför ska troakaren alltså delas utanför kroppen.
- Kuffa och backa katetern så den hålls kvar på plats. Suturera huden. Upprätta en plan för byte av katetern efter cirka en månad på urologmottagningen.
Vanliga problem
Svårighet att sätta KAD
Använd mer bedövningsgel. Prova en grövre och styvare KAD. Spruta gel genom katetern vid stoppet för att vidga passagen. Använd Tiemann-kateter (böjd tipp) riktad kraniellt för att lättare passera prostata. Guida katetern med ett finger i rektum hos män (prostatalyft) eller slidan hos kvinnor. Be patienten böja benen för att relaxera bäckenbotten. Hos kvinnor kan uretra i princip alltid visualiseras i gynstol med tillräcklig belysning och ev. spekulum. Om ovanstående ej löser problemet, byt strategi och sätt en SPK.
Kateterballongen går inte att tömma
Vanligaste orsaken är att en klämma satts på fel ställe på katetern och då destruerat kuffkanalen. Fyll ballongen med ytterligare 1–2 ml sterilt vatten och gör ett nytt försök. Ha tålamod, tömning av ballongen kan ta lång tid. Spruta 2–4 ml medicinsk bensin i ballongen som då smälter och spricker (blåsan bör fyllas med koksalt innan och efter för att minska risken för kemisk cystit). Punktera ballongen ultraljudslett. Ett stopp i kuffventilen åtgärdas genom att klippa av katetern proximalt om detta.
Kateter utdragen med kuffad ballong
Detta händer ganska ofta och vanligen leder det inte till några större skador på uretra (5–10 ml kuff). Gela ordentligt och sätt en ny om det finns behov.
SPK dislocerat
Tecken på detta kan vara läckage på sidan av SPK:n i själva kanalen alternativt att hela SPK åkt ut. Man kan räkna med att en kanal är etablerad inom någon vecka efter SPK anläggning och att det efter denna tid borde vara förhållandevis enkelt att lägga in en ny kateter. Om man är tidigt ute ska man alltid först försöka få in en ny SPK i samma kanal genom att först gela ordentligt och sedan försiktigt försöka återfinna kanalen. SPK-kanalen sluter sig dock redan på ett par timmar efter dislocering, därför bör en ny kateter sättas i kanalen omedelbart (30–60 minuter). Om inte detta går måste en ny SPK anläggas med punktionsteknik. Betänk orsaker till disloceringen såsom undermålig fästning/cuffning eller vassa urinvägskonkrement.
Nefrostomi
Avlastar de övre urinvägarna i samband med obstruerande konkrement eller tumör. Patienter med nefrostomi kan söka akut vid feber, smärta eller för att nefrostomin har åkt ut eller inte fungerar. Oftast löser man problemet via röntgen och justering av läget eller att en ny nefrostomi anläggs. En icke fungerande nefrostomi kan leda till urosepsis varför man behöver handlägga dessa problem akut, i synnerhet vid feber. Vid oklarhet rådgör med kirurg/urolog.
Neftrostomi har dislocerat
Tecken på detta kan vara läckage på sidan av nefrostomikatetern, dysfunktion och ev. smärta. Dessa patienter ska åtgärdas under genomlysning på röntgenavdelningen så att inga skador på njure/njurbäcken görs.
Undvik frestelsen att manuellt försöka föra in nefrostomin på akutrummet.
Trängningar, läckage, sveda och smärta
Kan bero på koncentrerad urin (öka vätskeintaget), kateterstopp (kontrollera flödet), förstoppning (laxera), slemhinneatrofi i uretra eller uretrit (byt till tunnare, gärna hydrogelbelagd KAD), symtomgivande bakteriuri (odla, behandla och byt KAD), för stor kuff som irriterar trigonum eller för liten kuff som irriterar uretra (kontrollera kuffläge och fyllnad). Symtomen kan också orsakas av patologi som bäst utreds av urolog, till exempel blåssten, skrumpblåsa, överaktiv blåsa eller tumör. I akutskedet är det ibland svårt att klargöra orsaken till patientens besvär. Om åtgärderna som kan provas på akuten inte hjälper föreslås remiss till urolog för utredning, omprövning av indikationen och ställningstagande till SPK eller ren intermittent kateterisering (RIK).