Primary survey

• Airway with cervical spine control
• Breathing and ventilation
• Circulation and hemorrhage control
• Disability
• Exposure/Environment control

Vid svår yttre blödning kan c A B C D E användas, där ”c” innebär omedelbar preliminär kontroll av yttre blödning med kompression och i lämpliga fall med avsnörande förband (tourniquet). Begreppet kommer ursprungligen från militär sjukvård.

Under primary survey bedöms patientens vitalparametrar kontinuerligt då denna information avgör hur man planerar för det fortsatta omhändertagandet. Var uppmärksam på trender och reevaluera de parametrar som bedömts under omhändertagandets gång!

• På akuten eller i akuta sammanhang ska en patient ha normala vitalparametrar för att betraktas som stabil eller stabiliserad.

• En stabiliserbar patient har initialt påverkade vitalparametrar men svarar på rescusitering.
• En instabil patient – svarar ej eller endast tillfälligt på rescusitering vilket föranleder omedelbar intervention.

Tänk på att vissa grupper kan vara svårbedömda. Barn, atleter, överviktiga, gravida, multisjuka och äldre har varierande grad av fysiologiska reserver och kompensations-möjligheter. Var därför extra observant vid trauma hos dessa grupper.

A. Bedömning av luftvägar och halsrygg

Mål

Säkra definitiv luftväg och stabilisera halsryggen manuellt. Ofri luftväg är det mest akuta hotet för patienten.

Undersökning

Kommunicera med patienten. Gör en snabb AVPU-utvärdering (Alert, Verbal response, Pain response, Unresponsive). Lyssna efter heshet, stridor, orena andningsljud. Titta i mun/svalg och notera främmande kropp, slem, cyanos, sot, orala brännskador. Leta skador i ansiktet, på larynx och halsen. Halsryggen anses instabil tills detta uteslutits med radiologi eller klinisk undersökning. Ta av ev hjälm med nacke immobiliserad.

Tillstånd som ska uteslutas/åtgärdas

Luftvägen är säkrad om patienten är tillräckligt vaken för att själv försvara sin luftväg mot aspiration. På en medvetslös/sövd patient kräver en definitiv luftväg en korrekt kuffad tub i trachea ansluten till ventilation och syrgas. En luftväg med larynxmask är inte en definitiv luftväg, men kan vara ett alternativ på vägen för att skapa en definitiv luftväg i ett senare skede. Risk för instabil halsrygg.

Möjliga åtgärder

Syrgas med högt flöde 10–15 liter/min till alla traumapatienter! Avlägsna främmande kropp (Magills tång), sug rent svalg (om patient kräks – blockvänd, sug rent), håll fri luftväg (chin lift/jaw thrust), handventilation/ventilator, näskantarell (ej vid misstänkt skallbasfraktur), svalgtub. Intubation görs vid risk för att patienten ej kan hålla fri luftväg (beräkna GCS innan intubering). V-sond vid aspirationsrisk.

Övervakning

Saturation. Endtidal CO₂.

B. Bedömning av andning och ventilation

Mål

Åtgärda misstänkt pneumo-/hemothorax. Fullgod andning kräver fungerande lungor, bröstkorgsvägg och diafragma. Dessa ska snabbt undersökas och utvärderas. Optimera oxygenering och ventilation.

Undersökning

Bedöm asymmetri, andningssvårigheter och andningsfrekvens, paradoxal andning, blåmärken och penetrerande skador. Notera förekomst av halsvensstas och trachealdeviation. Lyssna efter nedsatta/oliksidiga andningsljud. Kläm igenom thorax och notera subkutant emfysem, smärta och revbenshak. Identifiera dämpad eller hypersonor perkussionston.

Tillstånd som ska uteslutas/åtgärdas

Ventilpneumothorax, massiv hemothorax, flail chest (instabil bröstkorg) med lungkontusion och öppen pneumothorax.

Möjliga åtgärder

Nålthorakocentes alt. ”fingerthorakostomi” vid misstanke om ventilpneumothorax (båda ska följas av thoraxdrän). Thoraxdrän. Thorakotomi i specialfall vid massiv blödning via thoraxdrän (>1500 ml omedelbart eller >200 ml/timme i 2–4 timmar). Vid öppen pneumothorax appliceras tresidesförband (konstgjord ventil) och sätts thoraxdrän (ej i själva såret!).

Övervakning

Andningsfrekvens, saturation.

C. Bedömning av cirkulation och blödning

Mål

Bedöma och optimera cirkulationsstatus med fokus på blödning, perfusion och cardiac output.

Undersökning

Puls, pulskvalitet, andningsfrekvens och medvetandepåverkan är viktigast. Blodtryck, hudtemperatur och central kapillär återfyllnad. Titta efter större extern blödning samt uppenbara frakturer. Leta efter blåmärken samt penetrerande skador på thorax, buk och bäcken. Palpera buk och långa rörben. Undersök bäckenstabilitet och eventuellt förekomst av smärta vid palpation (max en bedömning). Halsvenstas, hypotoni och auskulterade avlägsna hjärtljud (Becks triad) talar för hjärttamponad, men halsvenstas som ökar vid inandning (Kussmauls tecken) är mer specifikt. Lung- och bäckenröntgen på akutrummet vb. FAST, ev. med lungvy (eFAST), hos en cirkulatoriskt instabil patient kan styra handläggningen mot thorax- eller bukfokus!

Möjliga åtgärder

Kompression/torniquet av större yttre blödning. Intravenös access med 2 grova infarter (om ej inom 90 sek hos hypoton patient ska intraosseös nål sättas!). Intravenös kristalloid vätska, maximalt 1 liter. Traumaprover inkl blodgas och vid cirkulatorisk instabilitet beställ blod (enligt 4-4-1 principen; 4 E-konc, 4 plasma, 1 trombocyter). Om urakut ge 0 RhD neg blod (se Chock). Eftersträva kontrollerad hypotension vid pågående blödning (blodtryck 80 mmHg, om ej skallskada då blodtryck >100 mmHg eftersträvas). Ta hänsyn till trenden i blodtryck. Bäckengördel om misstänkt bäckenfraktur hos instabil patient. Grovreponering (splint, Hare) av uppenbar femurfraktur. Hos instabil patient, håll snabbt tempo och ta tidigt kontakt med kirurg för ställningstagande till omedelbar operation.

Tillstånd som ska uteslutas/åtgärdas

Blödning är vanligaste chockorsak vid trauma och måste identifieras. All cirkulationspåverkan hos traumapatienter ska behandlas som blödning tills motsatsen är bevisad. Tänk ”Blood on the floor and four more” – yttre blödning, thorax-, buk- och bäckenblödning samt frakturhematom. Även obstruktiv chock (hjärttamponad och ventilpneumothorax) ska misstänkas vid cirkulationspåverkan. Neurogen, kardiogen och septisk chock bör övervägas beroende på mekanism och klinisk bild.

Övervakning

Cirkulationsövervakning, puls, BT. EKG-övervakning.

D. Neurologisk undersökning

Mål

Utvärdera risken för huvudskada och ryggmärgsskada. Förebygg sekundär hjärnskada. Identifiera ev neurogen chock.

Undersökning

Kontroll av Glasgow Coma Scale (GCS) så förloppet kan följas. GCS ≤ 8 är en stark indikation för intubation. Utvärdera pupillstorlek och ljusreaktion. Kontrollera grovneurologiskt status (sensorik över nyckeldermatom, motorik i fyra extremiteter). Identifiera pareser eller plegier. Uteblivna reflexer kan tala för neurogen eller spinal chock. Hypotoni med relativ bradykardi och varm hud vid trauma mot halsrygg eller övre bröstrygg talar för neurogen chock.

Tillstånd som ska uteslutas

ntrakraniell blödning med neurologisk påverkan. Ryggmärgspåverkan. Neurogen chock (hypotoni med bradykardi eller normal puls). Överväg intoxikation, alkohol, CO-förgiftning och hypoglykemi som orsak till sänkt medvetande. Hypoxi och chock kan ge både slöhet såväl som agitation.

Möjliga åtgärder

Vid traumatisk hjärnskada är de primära målen att säkerställa god syresättning och optimera cerebral perfusion för att minimera sekundära skador. Ett högre blodtryck (>100 mmHg) är nödvändigt för en god cerebral perfusion. Säkerställ cerebral oxygenering (sat ≥98%) men undvik hypokapni. Neurogen chock behandlas med intravenös kristalloid vätska och ev vasopressorer. Ev sedera agiterad patient med misstänkt halsryggs- eller ryggmärgsskada. Reevaluera och optimera ABC. Kontakt med neurokirurg.

Övervakning

GCS.

E. Exponera hela patienten

Mål

Undersök hela patienten för att inte missa dolda skador. Förhindra hypotermi.

Undersökning

Temperatur. Klä av patienten för att kunna undersöka, men täck sedan snabbt med varma filtar/täcke. Använd varma filtar/täcke. Inspektera hela hud-kostymen (inkl. armhålor, ljumskar och perineum). Blockvänd och palpera halsrygg samt kotpelare. Rektalundersökning om indicerat, till exempel vid misstanke om ryggmärgspåverkan (sfinktertonus), svår bäckenskada eller tarmskada (blod). Blod i meatus och stora bäcken- eller perineumhematom talar för uretraskada (CAVE KAD). Bedöm brännskadeutbredning.

Tillstånd som ska uteslutas

Hypotermi, köldskador, omfattande brännskador, initialt dolda skador, skador på kotpelaren.

Möjliga åtgärder

Värmetäcke, filtar och varma vätskor. Uppvärmning av köldskador. Lägg om brännskador. Immobilisering av hela ryggraden.

Övervakning

Temperatur.