Akut pyelonefrit

Bakgrund

Bakteriell infektion i urinvägarna som spritt sig i retrograd riktning och involverar njurparenkymet. Den vanligaste etiologin hos både män och kvinnor är E. coli.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild och status

Dunkömhet över den drabbade njuren. Ryggvärk. Feber, illamående, kräkningar.

Lab, röntgen etc

Urinsticka (se Cystit). Urinodling bör tas på alla patienter. CRP, kreatinin, elektrolyt- och blodstatus. Bladderscan för att utesluta residualurin.

Radiologi av övre urinvägar (DT-urinvägsöversikt eller UL njurar): på vid indikation (till exempel sviktande behandling, kraftigt förhöjt krea, stensjukdom) för att utesluta komplicerad pyelonefrit, avstängd pyelit (avflödeshinder, konkrement, anomali) och andra diffremtialdiagnoser.

Differentialdiagnoser

Avstängd pyelit. Urosepsis. Pankreatit. Kolecystit. Basal pneumoni. Spondylit.

Handläggning

Rekommenderade antibiotikaval vid akut pyelonefrit enligt STRAMA

• T. Ciprofloxacin (Ciprofloxacin) 500 mg x 2 i 7 dygn för kvinnor, i 10–14 dygn för män.
• I.v. Cefotaxim (Cefotaxim) 1 g x 3 följt av p.o. uppföljning, i 10–14 dygn. Dossänks till 1 g x 2 vid GFR < 40.
• Vid sepsis i.v. Gentamicin 4,5 mg/kg x 1 initial engångsdos, ev fortsatt behandling styrs efter koncentrationsbestämning i totalt 10–14 dygn. 6 mg/kg x 1 kan ges till unga-medelålders njurfriska. Om odlingssvar inte anlänt inom 24 timmar ges en andra dos.

Om nylig multiresistent infektion och/eller bärarskap: Vissa ESBL-stammar är känsliga för trimetoprim-sulfa och/eller ciprofloxacin, men piperacillin-tazobactam eller karbapenem kan bli aktuell som inledande empirisk behandling. Rådgör med infektionsläkare.

Icke inläggningsfall

Icke komplicerad pyelit hos febril men i övrigt opåverkad patient som inte är gravid eller har njursvikt. Analgetika och antiflogistika. Rekommendera patienten att dricka mycket. Be patienten återkomma vid försämring. Gentamycin byts till po antiobiotika så fort odlingssvar anlänt enligt nedan:

Enligt resistensbesked, i största möjlig mån per os

• T. trimetoprim/sulfa 800/160 mg 1x 2 (dosreduktion vid njursvikt)
• T. ciprofloxacin 500 mg 1 x 2 (dosreduktion vid njursvikt)
• K. ceftibuten 400 mg 1 x 1–2 (om resistens mot ovanstående)
• T. amoxicillin 500 mg 1 x 3 (enterokockinfektion)

Inläggningsfall

Analgetika, antiflogistika och eventuellt i.v. vätska. I.v. antibiotika enligt ovan.

Uppföljning

Kvinnor med en enstaka okomplicerad övre urinvägsinfektion behöver inte följas upp. Övriga bör följas upp via primärvården med kontroll av kreatinin och kontrollodling 2–4 veckor efter avslutat antibiotikakur. Om patienten är helt kliniskt återställd vid kontroll 1 månad efter behandlingsstart behövs ingen vidare uppföljning. Om växt av ureasbildande bakterier i urin (Proteus, Providencia, Morganella, Corynebacterium urealyticum, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia och Staphylokocker) bör DT-urinvägar göras med frågeställning om sten i urinvägarna. Detta kan göras via primärvården. Vid upprepade övre urinvägsinfektioner hos män samt om infektionen inte läker ut eller patienten inte förbättras på given behandling bör patienten utredas med radiologi/UL, residualurinmätning, ny odling och cystoskopi. Remiss till urolog.