Avstängd pyelit
Bakgrund
Avstängd pyelit är en övre urinvägsinfektion med avflödeshinder. Obstruktionen som vanligen är orsakad av njur- eller uretärsten (även striktur, tumör) är vid bakteriell infektion mycket allvarligt, med risk för urosepsis och bestående njurparenkymskada. Avflödeshindret leder till snabb bakterietillväxt och kan jämföras med en abscess. Endast antibiotikabehandling är ej adekvat, det krävs nämligen att avflödet återställs och bakterieansamlingen töms. Vanliga bakterier är E. coli, enterobacter, enterokocker, Proteus och Klebsiella.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Hög feber, ev. med frossa och allmänpåverkan. Illamående och kräkningar. Flanksmärta och ryggvärk. Konfusion vanligt hos äldre. Ett njurstensanfall med samtidig feber bör föranleda misstanke om avstängd pyelit.
Status
Puls, BT, AF och saturation. Smärta och dunkömhet över drabbade njuren.
Lab, röntgen etc
CRP och LPK är förhöjda. Blod- och elektrolytstatus inkl. kreatinin (vanligen förhöjt). PK(INR), APT-tid och TPK inför ev. avlastning. B-gas med laktat. Bladderscan.
U-sticka (kan vara negativ om obstruktionen är total). Bäst kartläggning görs med DT-urinvägar (stenar identifieras bäst utan kontrast). Ultraljud njurar kan också användas för att diagnostisera avflödeshinder/hydronefros.
Differentialdiagnoser
Urosepsis. Pyelonefrit. Bukabscess. Kolecystit. Basal pneumoni. Pankreatit.
Handläggning
- Allmäntillstånd och vitalparametrar.
- Urin- och blododlingar x 2.
- Ge vätska och antibiotika parenteralt i samråd med infektionsjour. Om patienten inte har sepsis är förstahandsalternativ cefotaxim 1 g x 3 i.v. (till äldre och vid nedsatt njurfunktion) eller gentamicin 4,5 mg/kg x 1 i.v. (till yngre, njurfriska).
- Peroral uppföljning efter resistensbesked: trimetoprim-sulfa 160/800 mg x 2 eller ciprofloxacin 500 mg x 2. Över 20% av E. coli är resistenta mot trim/sulfa (ska därför ej ges empiriskt) och 15% mot ciprofloxacin. Observera även ökad förekomst av ESBL-bildande bakterier, vilket innebär resistens mot cefotaxim. Beakta riskfaktorer för ESBL-bärarskap och tidigare resistensmönster.
Vid svår sepsis eller septisk chock bör kombinationsbehandling ges och på grund av ökad distributionsvolym högre doser det första dygnet:
Cefotaxim 2 g x 3 i.v. + gentamicin/tobramycin (Gensumycin/Nebcina)
5–7 mg/kg x 1 i.v. En extra dos av cefotaxim ges 3–4 timmar efter den första dosen.
Se även urosepsis s. för mer utförliga råd om handläggning.
Ordinera smärtstillande (morfin i.v.) och antiflogistika.
- Frikostig KAD-sättning (för att dränera hela urinvägarna).
- Vid avflödeshinder orsakat av sten, bör definitiv stenbehandling vänta tills infektionen är under kontroll. I akutskedet kan en avlastande nefrostomi vara indicerat.