Urosepsis
Bakgrund
Sepsis utgången från fokus i urinvägarna. Sedan 2016 gäller nya definitioner enligt Sepsis-3 (begreppen SIRS och svår sepsis utgår). Sepsis är en livshotande organdys-funktion pga stört systemiskt svar på infektion. Septisk chock är en sepsis med bestående cirkulationssvikt och laktatstegring trots adekvat vätskebehandling. Utmaningen är att snabbt identifiera patienter med sepsis och septisk chock. Tidigt administrerade antibiotika och vätskebehandling är avgörande för utgången. Tidig kontakt med infektionsjour rekommenderas.
Bedöm patienten utan fördröjning
Inom 60 min efter ankomst till akutmottagningen ska patienter med svår sepsis ha blododlats och erhållit i.v. antibiotika och vätska. Vid utebliven stabiliserbarhet ska patienten bedömas av intensivvårdsläkare.
Undersökning och utredning
Anamnes, klinisk bild
Hög feber (föreligger inte alltid), frossa och påverkat allmäntillstånd. Förhöjd andningsfrekvens och konfusion är tidiga tecken på organdysfunktion. Takykardi, hypotension, sjunkande saturation och urinproduktion är allvarliga tecken. Kräkning, diarré och buksmärta kan förekomma. Påverkade patienter saknar ofta uttalade lokala symtom från urinblåsa eller njurar. Fråga efter bakomliggande sjukdomar, nylig vårdkontakt eller antibiotikabehandling.
Status
Utförligt status! Kontrollera BT, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, temp och medvetandegrad. Kontrollera perifer genomblödning. Inspektera hudkostymen, leta efter marmorering, peteckier och septiska embolier.
Lab, röntgen etc
Blododling x 2 från olika insticksställen. Urinsticka och urinodling, via KAD/tappning vb. Odlingar från andra misstänkta fokus. Blod-, elektrolyt-, leverstatus, CRP, PK(INR), APT-tid, P-Glukos. Blodgaser + laktat. Eventuellt hjärtenzymer. Ultraljud eller datortomografi av övre urinvägar på vida indikationer för att utesluta konkrement eller avflödeshinder som kan kräva akut avlastning med nefrostomi för att uppnå en effektiv sepsisbehandling.
Differentialdiagnoser
Sepsis av annan genes. Avstängd pyelit.
Handläggning
Bedöm om patienten har sepsis eller septisk chock. Bedömningen påverkar vårdnivå och prognos. Sepsis kan övergå i septisk chock. Reevaluera patienten. Kontakta infektionsjour tidigt i förloppet.
Sepsis: misstänkt infektion med stört systemiskt svar som ger livshotande organdysfunktion som kan speglas av qSOFA eller RETTS (tidigare även SIRS-kriterierna, men de ingår sedan 2016 formellt sett ej i sepsisbegreppet).
- qSOFA: ≥ 2 kriterier av GCS < 15, AF ≥ 22/min och syst BT ≤ 100 mmHg
- SIRS: ≥ 2 kriterier av temp < 36° el >38°, HF > 90/min, AF >20/min, pCO2< 4,3,
LPK >12 el < 4) - NEWS över 5 och misstänkt infektion bör också aktivera sepsismisstanken
Septisk chock: sepsis som kräver vasopressorer för att upprätthålla ett
MAP ≥ 65 mmHg tillsammans med ett laktat >2 mmol/l trots adekvat vätskeresuscitering.
Ska utföras inom 60 min vid septisk chock:
- Ge syrgas: 2–3 liter på grimma (sat ≤95%) eller 5–15 liter på mask (sat ≤ 90%).
- Ge vätska: bolus Ringer-Acetat 500-1000 ml inom 30 min vid BT <90 eller förhöjt laktat via två grova i.v. nålar. Upprepa bolus vid behov.
- Säkra odlingar.
- Starta behandling med parenterala antibiotika:
Engångsdos Inf. gentamicin (Gensumicin) 5–7 mg/kg (dossänkning vid anuri/uremi) + Inf. Cefotaxim 2 g x 3 (ev Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3). En extrados av betalaktamantibiotika ska ges mellan första och andra dosen. - KAD på alla patienter för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen
(mål 0,5-1 mg/kg/timme). - Kontakta intensivvårdsläkare om cirkulatorisk svikt trots behandling enligt ovan.
- Source control: finns infektionsfokus att åtgärda (avstängning, abscess osv)?
Sepsis
Ge vätska. Säkra odlingar. Starta behandling med parenteralt antibiotika utan fördröjning! Sätt KAD för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen. Vid behandling med betalaktamantibiotika för sepsis ska en extrados ges mellan första och andra dosen för att snabbt komma upp i effektiv dos.
- I.v. Cefotaxim 2 g x 3 eller i.v. Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3–4. Övergå till normaldos efter stabilisering. Ofta totalt 10–14 dygns behandling.
- Vid hotande eller manifest chock: utöver i.v. Cefotaxim 2 g x 3 eller i.v. Piperacillin-tazobaktam 4 g x 3–4 bör gentamicin 5–7 mg/kg administreras. Se inforuta ovan.
Patienten ska monitoreras noggrant (temp, puls, blodtryck, urinproduktion, saturation). Rådgör med urolog om vidare handläggning. Patienten handläggs och vårdas med eller helt av infektionsläkare vid avsaknad av känd urologisk sjukdom.
Uppföljning
Alla patienter med verifierad urosepsis ska utredas för att utesluta bakomliggande predisponerande faktorer till exempel avflödeshinder, tumör eller sten.