Främmande kropp i luftväg
Bakgrund
Främmande kropp (FK) i luftvägen är ett potentiellt dödligt tillstånd. Två tydliga riskgrupper; småbarn (6 månader till 3 år) och äldre patienter. Riskfaktorer innefattar även äldre patienter,neurologisk sjukdom (exv Parkinson, MS, stroke, muskelsjukdomar), medvetslöshet, demens, substanspåverkan och tandprotesanvändning.
Främmande kropp i esofagus beskrivs i Kirurgikapitlet.
Undersökning och utredning
Anamnes
Efterfråga bevittnad aspirationsepisod, förlust av tonus, synlig upphostad bit, sväljningssvårigheter (då högt esofagealt hinder också kan ge luftvägssymtom) samt typ av främmande kropp (vass, slemhinneretande såsom läkemedel och till exempel jordnötter, organiska främmande kroppar kan svälla i fuktig miljö).
Klinisk bild
Symtomen varierar beroende på när efter aspirationen patienten söker vård, typ av främmande kropp, grad av luftvägsblockering och främmande kroppens lokalisation i luftvägen.
Initial fas, akutfas
Ofta har akutbesöket föregåtts av dramatiskt luftvägsstopp i hemmet. När FK
passerar förbi stämbanden inträffar alltid hosta och ofta laryngospasm (hos patient med bevarad svalgsensorik). Den senare kan leda till cyanos, tonusförlust, hypoxi och medvetslöshet. När laryngospasmen släpper kan FK falla ned i trakea och bronker, om den inte hostas upp. Det leder till rethosta i några timmar för att därefter övergå i en symtomfri period. Detta kan inge falsk trygghet då det finns en liten risk att den främmande kroppen kan hostas upp mer proximalt igen och ånyo skapa ett totalt luftvägshinder.
Principiellt kan en FK som varit liten nog att passera trakea och hamna i en bronk (i regel) inte dislocera och orsaka ett totalt luftvägsstopp.
Sen fas
Om främmande kroppen inte extraheras i akutfasen kan patienten söka sjukvård, ibland flera veckor till månader senare. Symtomen är då ofta persisterande hosta (kan misstas för astma) och/eller recidiverande pneumonier.
Status
I den akuta fasen ses ensidiga lungauskultationsfynd (nedsatta andningsljud, ronki, slembiljud), stridor (inspiratorisk, exspiratorisk, bifasisk), heshet, indragningar jugulärt eller interkostalt, takypné, dyspné, koldioxidretention vid långvarigt ökat andningsarbete. Notera att påverkan på saturationen är allvarligt tecken, särskilt hos barn.
I den sena fasen kan det förekomma feber, purulent hosta och radiologiska tecken såsom lungabscess, atelektaser, bronkiektasier eller infiltrat som inte går i regress eller recidiverar trots adekvat behandling. Bilateral eller trakeal FK kan feltolkas som astma, men svarar dock inte på astmabehandling. Var frikosttig med DT hals +thorax vid dålig respons på astma behandling
Differentialdiagnoser
Infektiös trakeit med krustbildning, bronkit, pneumoni, astma, KOL.
Handläggning
Vid urakut luftvägsstopp:
- Se flödesschema Luftvägsstopp Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. från HLR-rådet.
- FK i svalg, hypofarynx tas ut med Magills tång. FK i trakea skjuts medvetet ned i en huvudbronk vid intubation prehospitalt.
Handläggning i akut fas
Patient som har FK i larynx eller trakea tas till operationsavdelning omgående för extraktion i narkos. Vid främmande kropp i bronk är urakut åtgärd med bronkoskopi
endast indicerad om patienten är andningsmässigt instabil trots intubation och ventilatorassisterad andning! Avvakta om möjligt intubation, då sövning i sig innebär en risk för ytterligare sämre andning och förutsättningarna för extraktion av den främmande kroppen försämras. Om patienten är stabil avvaktas åtgärd medan så goda förutsättningar som möjligt säkerställs inför extraktionen; personal med högst kompetens inväntas (det vill säga ej jourtid) och patientens luftväg optimeras med avsvällande behandling och antibiotika. Läkemedel ordineras i samråd med anestesiolog/ÖNH-jour. Tid för optimeringsbehandling är ca 1 dygn, men längre tid krävs om barnet är förkylt. Optimeringsbehandling minskar risken för slemhinnesvullnad/skada i samband med extraktion av FK.
- Fasta. Rehydrering.
- Avsvällande behandling för luftväg:
- Kortison: Vuxna, hydrokortison (Solu Cortef) 100 mg i.v. Barn, dos ges i samråd med barnläkare (minsta dos 25 mg).
- Adrenalininhalation:
Vuxna: Använd adrenalin injektionslösning 1 mg/ml
Injektionslösning vuxna | |
|---|---|
1 ml (1 mg) | Späd med 2–4 ml Natriumklorid 9 mg/ml (beroende på aktuell inhalationsutrustning). |
Inhallationen kan upprepas efter ca 15-20 min beroende på effekt och ev biverkningar | |
Barn: Använd adrenalin injektionslösning 1 mg/ml
Injektionslösning barn | |
|---|---|
Nebulisator (Maxin): Alla åldrar: | 2 ml lösning. Inhalation via mask 1 min alternativt flödas på mask i 2 min |
Nebulisator (Ailos): | <2 år. 1 ml (1 mg) späds med Natriumklorid 9 mg/ml till minst 2 ml |
>2 år: 2 ml (2 mg) späds med Natriumklorid 9 mg/ml till minst 2 ml | |
Inhalationen kan upprepas efter ca 15–20 min beroende på effekt och ev biverkningar. | |
Antibiotika:
Vuxna: cefotaxim 1 g x 3 i.v.
Barn <50 kg eller 1 mån-12 år ålder: cefotaxim 50–150 mg/kg/dygn i.v. uppdelat på
3 doser. Ordineras i samråd med barnläkare.
Gold standard för diagnostik och behandling är rak bronkoskopi i narkos. Vid osäkerhet om främmande kropp föreligger kan lågdos-DT thorax göras, även på barn. Denna undersökning har ett högt negativt prediktivt värde, dvs utesluter med hög säkerhet främmande kropp. Om DT kräver narkos, är dock bronkoskopi att föredra utan någon föregående DT. Hemskrivna patienter som ej genomfört bronko-skopi informeras om att symtom på pneumoni eller persisterande hosta bör föranleda ny sjukvårdskontakt, pga risken för kvarvarande främmande kropp och sen fas. Diagnostik och extraktion med flexibelt bronkoskop via tub kan också utföras, men regelbunden användning av rak bronkoskopi ger även instrumentvana som kan behövas vid komplicerade extraktionsfall där flexibel skopi inte är tillämplig.
Handläggning i sen fas
Samma regim som stabil patient i akutskedet. Optimera patienten andningsmässigt innan bronkoskopi planeras!