Accidentell dekanylering

Det kan var mycket svårt att lokalisera öppningen i trakea om patientens trakea ligger djupt, om det blöder, om patienten rör sig eller om det var knepiga anatomiska förutsättningar redan innan patienten trakeostomerades. Larma adekvat kompetens (ÖNH eller narkos) och gör det du kan i väntan på hjälp.

Ökad risk för oavsiktlig dekanylering ses vid vändning av patient, vid löst sittande kanylband, vid hosta, hos överviktig patient med voluminös hals samt hos upprörd/ orolig patient. Risken är även ökad hos nyligen trakeotomerad patient (<7 dagar sedan ingrepp). För att undvika kanyldislokation är det mycket viktigt att se till att kanyl-bandet sitter tillräckligt hårt, vilket innebär att maximalt två fingrar ska rymmas mellan hals och band. Hos högriskpatienter kan kanylen sutureras fast i huden. Om dekanylering sker tidigt (inom ca 7–10 dagar från trakeotomi) finns risk att stomat faller samman, vilket försvårar rekanylering och leder till akut andningshinder om patienten inte kan andas via mun/näsa. Efter 7–10 dagar är stomat ofta etablerat och patienten kan i regel andas via stomat även om kanylen åkt ur. Dock bör ny kanyl sättas tillbaka direkt pga risken att stomat drar ihop sig.

Handläggning

• Lägg om möjligt patienten på rygg för att komma åt stomat (andningspåverkad patient ligger ogärna på rygg, låt i så fall patienten bestämma position)
• Håll upp stomat med Carléns hakar
• Om patienten besväras av sekret, sug försiktigt bort detta via stomat och övre luftvägar
• Försök att sätta tillbaka den kanyl som patienten hade. Använd med fördel transducern - en inre ledare - som hör till den aktuella trakealkanylen. För att sätta transducern på plats så behöver innerkanyl tas bort.
• Om ursprunglig kanyl inte kan sättas in i stomat, försök med en kanyl av mindre storlek eller med en smal endotrakeal tub. Vårt viktigaste budskap är dock att endast göra ett rekanyleringsförsök, om patienten har ofri luftväg, och sedan övergå till att intubera patienten oralt om patienten inte har ett känt övre luftvägshinder.
• Kontrollera att det kommer luft via kanylen
• Kontrollera kanylläge med fiberendoskop/flexibelt bronkoskop.

Blödning

Tidiga blödningar (inom 7 dagar efter trakeotomi) kommer oftast från hudkanterna eller mindre vener från tyreoidea. Blödning kan också uppstå efter sugning i luftvägen eller pga manipulation av kanylen. Sena blödningar beror ofta på stomainfektion eller mekanisk påverkan från kanylen. Vid blödning hos patient med kanyl med kuff är den första viktiga åtgärden att kuffa upp kanylen (dvs fylla kuffen med mer luft eller vätska beroende på kufftyp) för att förhindra blödning till nedre luftvägar. Om patientens kanyl är okuffad (och blödningen inte är mycket lindrig/snabbt upphörande) görs byte över ledare till kanyl med kuff som sedan kuffas upp. Vid mindre blödning framför allt från stomakanter kan lokalbedövning med adrenalintillsats injiceras i området. Komprimera lokalt med kompress på peang (dränk eventuellt kompressen i cyklokapron). Undvik blodstillande tamponad. Är blödningskällan ytlig och synlig kan diatermi i lokalbedövning användas. Vid djupare blödning krävs revision på operationsavdelning. Utifrån blödningens svårighetsgrad följs lokala rutiner för allvarlig blödning inklusive:

• Infarter - minst 2 grova
• Provtagning inkl blodstatus, CRP, elstatus, blodgruppering/BAS-test, koagulationsstatus och blodgas
• Vätskebolus
• Ev Cyklokapron 1g i.v. till vuxna (avråds vid blödning från urinvägar, aktiv trombotisk sjukdom och mikroangiopati)

För mer utförlig information var god se Löf´s Nationella riktlinjer för trakoetomi och trakeostomivård Länk till annan webbplats.