Akut koniotomi
Bakgrund
Akut koniotomi (cricothyreoidektomi) är det snabbaste sättet att etablera en kirurgisk luftväg. Det kan göras med olika metoder så det är viktigt att du bekantar dig med vilket material eller typ av färdigt “kit” som finns på just din akutmottagning eller avdelning. Koniotomi kan behöva utföras i olika situationer, allt från högt sittande främmande kropp i luftväg till en planerad narkos där man plötsligt inte lyckas intubera och inte kan ventilera. Beslut om akut koniotomi bör tas i samråd med kollega och det är fördelaktigt om man har hjälp med handräckning och sug. Icke kirurgisk nålcricothyreoidektomi har visats i en stor brittisk studie (NAP4) vara förknippat med hög risk för misslyckande (~65%) och risk för barotrauma då man ventilerar med högt tryck i ett litet lumen. Vi rekommenderar därför kirurgisk koniotomi. Det finns flera sätt att utföra koniotomi och många åsikter om vilken metod som är bäst. Den metod vi väljer att beskriva här är baserad på klinisk erfarenhet från Karolinska Universitetssjukhuset.
Akut-Koniotomi
Utrustning
Lokalbedövning med adrenalin, tvättset, skalpell, suturset, sutur, sax, oral tub strl 5 med boogie-ledare eller trakealkanyl strl 4–5 med introducer, peang, bipolär diatermi, koldioxidmätare, Rubens blåsa.
Utförande
Medvetslös patient
- Flöda syrgas i patienten, ev ventilera.
- Palpera fram membrana cricothyroidea som känns som ett mjukt område i medellinjen mellan sköldbrosk och ringbrosk.
- Stabilisera larynx med en hand och håll kvar ett finger på ringbrosket hela tiden. Detta finger kommer du att glida med över ringbroskkanten för att kontinuerligt säkerställa läget av membrana cricothyroidea under hela ingreppet.
- Lägg ett horisontellt snitt genom huden över membrana cricothyroidea precis kraniellt om fingret du håller på ringbrosket. Det kommer att blöda från huden (!) så en assistent behövs för att suga eller torka.
- Väl igenom huden identifieras membrana cricothyroidea med fingret som du håller på ringbrosket hela tiden genom att glida med det kraniellt. Jobba dig ner genom vävnaderna i samma snitt och känn ofta efter med fingret för att säkerställa att du går i rätt riktning. På patienter med väldigt mycket underhudsfett på halsen kan det vara lättare att arbeta sig ner med sax genom att klippa istället för att skära med skalpell. Skär/klipp sedan horisontellt genom membranet (se bild). Det kommer att vara svårt att se något pga pågående blödning så lita på vad dina fingrar känner! Du kommer att få luftutbyte när membranet är genomskuret.
- Håll upp lumen och vidga hålet i membranet med hjälp av fingret, och/eller en peang. Flytta/släpp inte peangen/fingret när du väl gått igenom till luftvägen! Det är svårt att hitta tillbaka i en stressad situation (vi väljer att förespråka vanlig peang då den fungerar väl till ändamålet och ofta finns lättillgänglig. Erfarenhetsmässigt är Carlens hakar och långt nässpekulum bättre än ingenting men men nässpekulat glider lätt ut ur hålet och Carlens hakar är lite för stora och riskerar då att bli mer ett hinder än ett hjälpmedel).
- För ner en vanlig oral tub (endotrakeal) strl 5 med en boogieledare som introducer, trakealkanyl strl 4–5 eller kanyl från koniotomikit beroende på vad som finns tillgängligt.
- Blås upp kuff på tub/kanyl för att skydda nedre luftvägarna från blödning och sekret och ventilera genomgenom den nya luftvägen.
- Läget av kanyl/tub bekräftas säkrast med koldioxidreturer, om koldioxidmätare inte finns till hands kontrollera genom att palpera läget av kanylen samt säkerställ att saturationen ökar, bröstkorgen höjer sig och auskultera över båda lungfälten (lätt att bronkintubera med endotrakealtub i trakeostoma).
- Utse en person som håller i kanyl/tub och som inte får släppa innan den är fastsydd eller säkrad på annat sätt.
- Säkra endotrakealtub genom att sy fast den ungefär som ett thoraxdrän och
knyt en liten midja på tuben. Säkra trakealkanyl genom att sy fast kanylplattan
till huden eller genom att knyta fast den med ett band runt nacken. - Blodstilla med kompression och/eller bipolär diatermi.
Patient vid medvetande
- Flöda syrgas i patienten, ev ventilera.
- Palpera fram membrana cricothyroidea mellan sköldbrosk och ringbrosk.
- Rita ut var du tänker skära och lägg lite lokalbedövning med adrenalin.
- Därefter är det samma förfarande som ovan.