Höga andningshinder

Bakgrund

Höga andningshinder kan ha många orsaker, vilka ju i hög grad styr handläggningen. Brådskandegraden korrelerar oftast till tiden för symtomutveckling.

Principiellt skiljer sig handläggningen åt vad gäller akut och långsamt utvecklade tillstånd. Differential-diagnostiken, och till viss del handläggningen, skiljer sig åt mellan vuxna och barn. Patienter med akut hotad luftväg handläggs företrädesvis av ÖNH- och narkosläkare.

Undersökning och utredning

Anamnes, klinisk bild

• Symtomdebut akut el smygande (timmar eller dagar)?
• Anamnes på främmande kropp?
• Samtidiga sväljningssvårigheter och/eller röstpåverkan? (spottar saliv, hes, grötigt tal?)
• Infektionstecken? (Halsont, feber, andra fokala infektionssymtom, hosta, hemoptys?)
• Tidigare liknande episoder?
• Tidigare intubering (särskilt hos barn) el trakeotomi?
• Komorbiditet som kan påverka? (Reumatisk sjukdom? Neurologisk sjukdom? Fetma?)
• Exponering för allergen?
• Hereditet (angioödem)?

Status

Allmäntillstånd. Andningsmönster och andningsfrekvens. Stridor (se nedan). Cyanos. Lungauskultation. Saturationen är inte ett bra mått på luftvägsförträngning, utan ett tecken på gasutbyte i nedre luftvägen. En påverkad saturation hos lungfrisk patient med högt andningshinder är ett allvarligt och sent tecken då saturationen ofta är normal tills luftvägen kollapsar helt. pCO_² stiger tidigare i förloppet som ett tecken på ett uttröttat andningsarbete pga luftvägsförträngningen. Hos barn är även näsvingespel och thorakala indragningar tecken på ansträngt andningsarbete.

Stridor

• Inspiratorisk: Högt hinder. Supraglottiskt, subglottiskt, extrathorakalt.
• Exspiratorisk: Lägre hinder. Intrathorakalt hinder (till exempel bronker).
• Bifasisk (kombinerad inspiratorisk och exspiratorisk): I frånvaro av astmadiagnos talar det för en uttalad förträngning, då luften forceras genom hindret på både ut- och inandning!

Differentialdiagnoser

Vuxna

• Akut debut: Infektioner (epiglottit, para-/retrofaryngeala infektioner, mononukleos, munbottenflegmone, laryngotrakeit), allergiskt larynxödem, hereditärt angioödem, främmande kropp, kemiskt trauma (lut, klorin, syra, brandrök).
• Smygande debut: tumörer (larynx, hypofarynx, benigna larynxpapillom), subglottisk stenos (efter intubation, trakeostomi, systemsjukdom (exv GPA (granulomatös polyangit), sarkoidos, KLL), stämbandspares (idiopatiskt, efter stroke, postoperativt, reumatisk, muskelatrofisjukdom, expansivitet längs med nervus vagus förlopp).

Barn

• Akut debut: Främmande kropp! Infektioner (epiglottit nuförtiden ovanligt pga HiB-vaccination, pseudokrupp, trakeit, andra faryngiter och laryngiter), kemiskt trauma (baser, syror, giftiga gaser), allergiskt larynxödem, hereditärt angioödem.
• Smygande debut: subglottisk stenos (ffa efter intubation), subglottiskt hemangiom, stämbandspares, laryngomalaci och trakeomalaci , kongenitala anomalier (till exempel kärlring dvs aorta runt trakea), obstruktiv sömnapné, mediastinal process, larynxpapillom.

Utredning

Indirekt laryngoskopi, helst fiberskopi. Blodgas (pCO_²). Radiologi kan bli aktuellt, vanligen DT. DT lågdos kan vara ett fullgott alternativ, särskilt för barn. Ibland genomlysning eller angiografi. Laryngo-/trakeo-/bronkoskopi i narkos.

Handläggning

Varierar beroende på orsak. Betänk även följande:

• Högflödesgrimma skapar laminärt luftflöde och minskar turbulensen genom förträngningen, vilket minskar ansträngningen i andningsarbetet. Kan således ordineras i väntan på diagnostik oberoende av orsak!
• Adrenalininhalation och kortison iv/po vid slemhinnesvullnad.
• Adrenalin intramuskulärt vid allergiska besvär.
• Genom att fukta inhalationerna med NaCl undviks krustbildning vid infektioner i luftvägen, som annars kan ge plötsliga stopp.
• Bronkdilaterande inhalationer (exv Ipratropium/Salbutamol) har endast effekt på nedre luftvägarna!

Val av intubationsmetod

Konsultera alltid ÖNH-läkare och/eller narkosläkare för diskussion om val av intubationsmetod. Vid god insyn mot stämbandsplanet genomförs intubation i narkos på sedvanligt sätt, dock med bibehållen spontanandning hos barn och patienter med liten funktionell lungvolym/residualkapacitet (FRC).

Vid trismus (gapsvårigheter), mikrognati (underutvecklad underkäke) eller supraglottisk luftvägspatologi som skymmer stämbandsplanet, sker intubation med fördel vaket under fiberendoskopisk insyn.

Vid hårda hinder, såsom tumörer, ankylos i arybroskregionen (exv pga reumatisk sjukdom, strålbehandling eller posttraumatiskt) eller subglottisk stenos kan kirurgisk luftväg i lokalanestesi vara att föredra.

I urakuta situationer då intubation misslyckas kan koniotomi (nödtrakeotomi) vara indicerat.