Flerbörd under graviditet

Chorionicitet vid tvillinggraviditet:

Bestämning av chorionicitet görs säkrast i första eller tidigt i andra trimestern. Det gäller både tvillingar och trillingar, då även komplikationsrisken vid trillinggraviditet beror på chorioniciteten. När flerbördsgraviditet upptäcks, bör man remittera patienten till en specialistultraljudsmottagning för att bedöma/bekräfta chorionicitet.

• Dichoriotisk diamniotisk (DCDA) tvillinggraviditet: den vanligaste formen (ca 70 %). Antingen dizygot (80 %) eller monozygot (20 %). Fostren har separata placentor och separata hinnsäckar, tydlig skiljevägg.
  
• Monochoriotisk diamniotisk (MCDA) tvillinggraviditet: (ca 30 % av alla duplex) är alltid monozygot. Fostren har en gemensam placenta, men separata amnionsäckar, tunn skiljevägg. Ökad risk för TTTS (10–15 %), sIUGR (10–15 %) samt tvillinganemi / polycytemi sekvens (TAPS, 3-5 %), dvs. att en tvilling är anemisk och en den andra är polycytemisk.. MCDA har 3–4 ggr ökad risk för kongenitala missbildningar.
  
• Monochoriotisk monoamniotisk (MCMA) tvillinggraviditet: En gemensam amnionsäck samt gemensam placenta. Ovanlig form (1 % av alla tvillingar) med hög risk för missfall (25–30 %), IUFD (5–15 %) samt för kongenitala missbildningar (15 %). Har liksom MCDA tvillingar ökad risk för TTTS, vilket kan vara svårt att upptäcka då fostren ligger i samma hinnsäck.

Handläggning tvillinggraviditet

Vid flerbörd ska T Trombyl 75 mg 1 x 1 till natten insättas i graviditetsvecka 12 för att minska risken för preeklampsi, se riktlinje Hypertoni och preeklampsi Länk till annan webbplats.. Kontroll med blodtryck och proteinuri vid varje besök.

• DCDA: Ultraljudsundersökning med tillväxt var 4:e vecka från v 24. Läkarbesök BMM v 28 för individuell riskbedömning och fortsatt graviditetsplanering. Förlossningsplanering på Spec-MVC v 32–34 om allt förlöper normalt. Remiss till Spec-MVC vid avvikelser från det normala. Förlossning senast v 38+0.
  
• MCDA: Mödravårdsbesök som för DCDA. Läkarbesök på specialistultraljudsmottagning i samband med diagnos eller vid nästföljande ultraljudsundersökning för information om fetala risker. Ultraljudskontroller (tillväxt, fostervattenmängd, urinblåsor, dopplerundersökning av arteria umbilicalis samt MCA) varannan vecka från v 16 till partus . Ultraljud ska utföras på Fostermedicin Solna/ Huddinge KS alternativ Södersjukhuset. från graviditetsvecka 16 till graviditetsvecka 26. Om kontrollerna varit normala, kan fortsatta ultraljudskontroller därefter utföras varannan vecka på vald förlossningsklinik. Remisser till S-MVC på vald förlossningsklinik fr o m graviditetsvecka 28 för fortsatta ultraljudskontroller och läkarbesök. Förlossning senast v 37+0.
• MCMA: Vid upptäckt – remiss till fostermedicinsk enhet för bekräftelse av diagnos samt patientinformation. Läkar- och barnmorskekontroller vid Spec-MVC från RUL. Ultraljudskontroller på fostermedicinsk enhet varannan vecka från upptäckt, veckovisa kontroller från v 28 och två gånger i veckan från v 30. Sectio v 32-34 efter individuell bedömning.

Choionicitet och handläggning vid trillinggraviditet

Vid upptäckt av trillinggraviditet skickas remiss till fostermedicinsk enhet för bekräftelse av diagnos, chorionicitet samt patientinformation av läkare. Läkar- och barnmorskekontroller vid Spec-MVC från v 26 Barnmorskekontroller på BMM, som vid tvillingar före v 26. Ultraljudskontroller på fostermedicinsk enhet varannan vecka från upptäckt till v 28 och veckovisa kontroller från v 28.

• Trichoriotisk triamniotisk (TCTA): Samtliga foster har varsin placenta och varsin hinnsäck, tydliga skiljeväggar.
  
• Dichoriotisk triamniotisk (DCTA): Trillingar med en monochorion tvillingkomponent och en trilling med egen placenta och egen amnionsäck. Samma komplikationsrisker som för MCDA tvillingar och 45 % föds före graviditetsvecka 32.
  
• Monochoriotisk triamniotisk (MCTA): Mycket ovanlig variant av trillinggraviditet, där samtliga trillingar delar gemensam placenta, men har varsin amnionsäck.