Obesitas (BMI ≥30) - handläggning under graviditet

Extra besök vecka 12–25

• Utforska den gravidas tidigare erfarenheter av att förändra vikten. ”Finns det något som hjälpt dig tidigare eller som varit extra svårt?”
• Bra kostvanor och ökad fysisk aktivitet bör vara i fokus vid samtalet. Se bilaga Bra mat under graviditeten vid obesitas - för vårdpersonal pdf, 183.8 kB, öppnas i nytt fönster..
• Grundprinciperna är:
  • En välbalanserad kost enligt tallriksmodellen med tre huvudmål och 2–3 näringsrika mellanmål per dag för att täcka ökade behov av järn, folsyra, jod, D-vitamin och omega-3-fettsyror.
  • Att inkludera protein i varje måltid och mellanmål för att öka mättnaden och tillgodose ett ökat proteinbehov vid begränsad viktuppgång.
  • Att äta minst 175 g kolhydrater per dag (gärna fullkornsprodukter), jämnt fördelat, för att täcka det basala behovet och undvika ketonbildning.
• Erbjud kontakt med dietist. Skriv gärna i remissen att flera samtal önskas för både rådgivning och uppföljning.
• Uppmuntra till fysisk aktivitet och erbjud Fysisk aktivitet på recept (FaR). Barnmorskan kan själv förskriva FaR: Fysisk aktivitet på recept Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (Vårdgivarguiden) alternativt hänvisa till fysioterapeut.
• Alla gravida rekommenderas att röra på sig minst 150 min/vecka med måttlig intensitet. En rask promenad, cykeltur, simning eller vattengymnastik är några exempel. Det kan underlätta att dela upp den fysiska aktiviteten på flera kortare pass. Eftersträva aktiviteter som ger pulsstegring om det är möjligt, men även fysisk aktivitet av lägre intensitet som bryter stillasittande är av värde.
• Aktiviteter i vatten är skonsammare för lederna. Om den gravida önskar assisterad träning i bassäng finns Primärvårdsrehab som erbjuder bassängträning: Vårdutbud i Region Stockholm Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
• Ett hjälpmedel för motivation och för att följa sin utveckling är att den gravida för en egen mat- och rörelsedagbok på ett enklare sätt, eller använder någon kost- och motions-app i samråd med dietist och fysioterapeut. Dagboken, eller appen, kan fungera som ett stöd med dagliga anteckningar om kost och rörelsevanor.

Graviditetsvecka 24–28

• Erbjud OGTT (oral glukostoleranstest) i graviditetsvecka 24–28 enligt riktlinjen för graviditetsdiabetes.
• Remiss till specialist-MVC på vald förlossningsenhet för anestesibedömning för kvinnor med BMI ≥40.

Graviditetsvecka 32–36

• Tillväxtultraljud rekommenderas i graviditetsvecka 32 och 36 vid svårighet att mäta SF-mått.

Inför förlossningen och amning

• Öppningsskedet kan gå långsammare hos gravida med obesitas. Utdrivningsskedet påverkas inte och kan till och med vara kortare.
• Obesitas är en riskfaktor för trombos. Vid BMI >40 ges alltid minst 7 dagars trombosprofylax postpartum oavsett förlossningssätt.

• Informera om att det kan ta längre tid för mjölken att rinna till (late onset lactation). Detta är normalt vid högt BMI men viktigt att känna till för att undvika onödig oro.

• Tidigt amningsstöd är viktigt då det finns ett samband med stigande BMI och amningsproblem.
• Amning minskar risken för typ 2-diabetes och främjar viktnedgång hos den ammande. Studier visar också att barn som ammats har lägre risk att utveckla obesitas.

Eftervårdsbesök

• Erbjud viktkontroll vid eftervårdsbesöket.
• De första 6 veckorna efter förlossningen är det vanligt att gå ned snabbt i vikt, till exempel för att ansamling av vätska i kroppen minskar. Efter det är det bra om viktminskningen inte går för fort vid amning. Max 0,5–1 kg/vecka.
• Uppmuntra fortsatta goda levnadsvanor för att minska risk för komplikationer vid nästkommande graviditet.
• Erbjud remiss till Primärvårdsrehabilitering Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (1177) med kompetens kring obesitas (patienter är också välkomna att söka behandling utan remiss).
• Erbjud remiss till vårdcentral. Centrum för obesitas kräver läkarremiss, att viss utredning är utförd och att patienten uppfyller deras kriterier för behandling: Du som vill få hjälp Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Bakgrund

Andelen överviktiga och gravida med obesitas ökar successivt i Sverige. Vid övervikt och obesitas ökar komplikationer som preeklampsi, graviditetshypertoni, graviditetsdiabetes, stora barn, intrauterin fosterdöd och trombossjukdomar. Vid förlossningen finns ökad risk för större blödning. Gravida med obesitas föder oftare med kejsarsnitt på grund av värksvaghet och komplikationer relaterade till stora barn.

Fördelen med att kontrollera vikten vid varje besök är att tidigt upptäcka stor viktuppgång eller viktnedgång som kan bero på psykisk eller fysisk ohälsa hos den gravida. Genom en begränsad viktuppgång under graviditeten minskar risken för preeklampsi, kejsarsnitt och stora barn. Rekommenderad viktuppgång vid obesitas är lägre än vid normalt BMI:

• Obesitas klass 1–2 (BMI 30,0–39,9): 0–9 kg. Ingen ökad risk för SGA (litet för tiden) har påvisats vid dessa restriktioner.
• Obesitas klass 3 (BMI ≥40): ingen (0 kg) viktuppgång kan vara fördelaktigt och minskar risken för graviditetskomplikationer.

Stor viktuppgång i sen graviditet kan bero på vätskeretention. Viktnedgång (från inskrivningsvikt) rekommenderas inte under graviditeten men behöver inte vara skadlig om den gravida mår bra och äter näringstät kost, men ska alltid uppmärksammas eftersom det är förenat med ökad risk för SGA i alla obesitasklasser.

Webbsidor för fördjupning

• Patientföreningen Riksförbundet Obesitas Sverige: Obesitas Sverige Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
• Utbildning för vårdpersonal, Kunskapsguiden Obesitas: Obesitas - Kunskapsguiden Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
• Interaktiv utbildning Obesitas, Socialstyrelsen: Obesitas - bemötande och behandling - Socialstyrelsen utbildning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.