Tromboembolism och trombosprofylax
Uppdaterat
Under graviditet är risken för att drabbas av venös tromboembolism (VTE) cirka 1 per 1000 gravida, vilket är ungefär 10 gånger högre risk än annars. Under puerperiet anges risken vara ytterligare 2–4 gånger högre. Den ökade risken under graviditeten beror på förändring i koagulationssystemet samt förlångsammat blodflöde i venerna och kvarstår till omkring sex veckor efter förlossningen.
Det finns en rad andra tillstånd som ytterligare ökar risken för venös trombos; till exempel hög ålder, övervikt/fetma, vissa interkurrenta sjukdomar och graviditetskomplikationer.
Gravida som tidigare haft VTE har ungefär 100 gånger högre risk att drabbas av en ny trombos i samband med graviditet. Detta innebär en risk på cirka 1–5/10 gravida. Risken ökar vid koagulationsdefekter och är störst vid antitrombinbrist.
Tromboembolism (VTE)
Symtom
Vid trombos i benet är symtom i regel svullnad och ömhet i vaden. Bäckentrombos kan ge symtom i form av diffusa buksmärtor eller ischiasliknande smärta och kan därför vara svår att diagnostisera. Lungemboli ger oftast andfåddhet, andnöd och ibland hosta och smärta vid djupandning.
Handläggning
Vid misstanke om djup ventrombos (DVT) eller lungemboli under graviditet eller puerperium ska kvinnan akut sändas till kvinnoklinik för utredning/behandling.
Gravida med tidigare egen VTE
- Kompressionsstrumpor ska rekommenderas till gravida med ökad trombosrisk. Strumporna används från tidigt i graviditeten till och med 12 veckor post partum.
- Trombofiliutredning utförs om det inte tidigare är gjort, för hereditär- och för förvärvad trombofili, se rubrik Aktuell provtagning.
- Gravida med tidigare egen VTE ska bokas in snarast till läkare för insättande av trombosprofylax för att minska risken för ny trombos, om möjligt på barnmorskemottagningen (BMM) alternativt skickas remiss direkt till SpecMVC.
- Före insättning kontrolleras TPK, APTT, PK-. Provet tas med fördel dagen innan läkarbesöket. Trombosprofylax doseras efter den gravidas vikt och riskscore, se doseringstabell nedan.
- Kvinnor med mycket hög risk för VTE ska handläggas av koagulationskunnig obstetriker på SpecMVC under graviditeten. Man behöver följa antiXa-aktivitet regelbundet. Om högdos trombosprofylax sätts in via BMM skickas samtidigt remiss till SpecMVC för fortsatt omhändertagande.
- Gravida som insätts på normaldosprofylax via BMM remitteras till Spec-MVC för förlossningsplanering och info kring EDA v. 32–34. Om den gravida remitterats till SpecMVC för insättning av trombosprofylax krävs ingen ny remiss.
Normaldosprofylax | < 50 kg ≤ 90 kg > 90 kg | Fragmin 2500E x 1 / Innohep 2500E x 1 Fragmin 5000E x 1 / Innohep 4500E x 1 Fragmin 7500E x 1 / Innohep 8000E x 1 |
Högdosprofylax | < 50 kg 50-90 kg > 90 kg | Fragmin 2500E x 2 / Innohep 2500E x 2 Fragmin 5000E x 2 / Innohep 4500E x 2 Fragmin 7500E x 2 / Innohep 8000E x 2 |
Gravida med känd trombofili (utan tidigare VTE)
- Gravida med känd trombofili (koagulationsdefekt som innebär ökad risk för VTE) bokas till läkare på BMM i tidig graviditet för bedömning av behov av trombosprofylax under graviditet och/eller postpartum, se tabell Riskpoäng för VTE nedan och rubrik Handlingsplan för trombosprofylax vid riskfaktorer för VTE.
- Vid riskpoäng ≥4 eller mycket hög risk för VTE insättes trombosprofylax snarast. Vid behov remittera till Spec-MVC.
Riskpoäng för VTE
1 | 2 | 3 | ≥ 4 |
|---|---|---|---|
Heterozygot FV Leiden mut | Protein S brist | Homozygot FV Leiden | Tidigare VTE |
Heterozygot protrombin mut | Protein C brist | Homozygot Protrombin | APS utan VTE |
Övervikt (BMI ≥ 30 < 40)¹ | Immobilisering | Dubbelmutation4 | OHSS |
Hereditet för VTE² | BMI > 40 | ||
Ålder > 40 år | |||
Hyperhomocysteinemi³ | Mycket hög risk:
| ||
Inflammatorisk tarmsjukdom | |||
Annan större riskfaktor | |||
Post Partum:
| |||
VTE = venös tromboembolism, APS = antifosfolipidsyndrom.
- BMI vid inskrivning MVC
- VTE hos första grads släkting <50 år
- Homocystein >8 mikromol/L under graviditet
- Heterozygot FV och Protrombin mutation
Handlingsplan för trombosprofylax vid riskfaktorer för VTE
Riskscore = 1 | Ingen åtgärd |
Riskscore = 2 | Postpartum normaldosprofylax minst 7 dagar, samt korttidsprofylax |
Riskscore = 3 | Postpartum normaldosprofylax minst 6 veckor |
Riskscore ≥ 4 | Antenatal normaldosprofylax från tidig graviditet, samt postpartum |
Utredning vid hereditet för VTE
- Vid misstanke om hereditet för venös tromboembolisk sjukdom tas en utförlig anamnes (av barnmorska eller läkare på BMM): Vilken typ av trombos (djup ventrombos i benet, lungemboli, bäckentrombos eller sinustrombos)? Vid vilken ålder? Typ av släktskap?
- Ytliga tromboflebiter och stroke/hjärtinfarkt räknas inte som hereditet för venös tromboembolism. Vid svårighet att skilja på ytlig/djup venös eller arteriell trombos kan man efterfråga vilken behandling som gavs. Barnmorska kan vid behov konsultera läkare på BMM.
- Indikation för utredning:
- Förstagradssläkting (förälder eller syskon) med venös trombos före 50 års ålder.
- Flera förstagradssläktingar med venös trombos även efter 50 års ålder.
Finns tidigare utförd utredning gäller den och provtagning behöver inte upprepas. Läkaren bedömer de tidigare tagna proverna och gör en riskbedömning, se Handlingsplan för trombosprofylax vid riskfaktorer för VTE.
Aktuell provtagning
Det bästa är om proverna tagits innan graviditet, annars tas proverna så tidigt som möjligt i graviditeten.
Hereditär trombofili
- Antitrombin (Tromb)
- Faktor V DNA (Leiden, APC resistens)
- Faktor II DNA (protrombingenmutation)
- Homocystein
- Protein C (enz)
- Protein S, fritt
Förvärvad trombofili (vid tidigare anamnes på egen VTE)
- Som för hereditär trombofili + lupus antikoagulans och antikroppar mot kardiolipin/beta2 glykoprotein.
Bedömning av provsvar
Om prover tagits på BMM eller om svar finns tillgängliga från tidigare utredning kan läkaren vid behov av stöd i tolkningen utgå från förlossningsklinikernas riktlinje Trombofili, utredning vid hereditet. En aktuell riskbedömning ska göras och läkaren ska ta ställning till eventuell behandling. Bedömningen kan ändras under graviditeten om ytterligare riskfaktor tillstöter.
Resor
Vid resor med längre perioder av stillasittande ska kvinnan informeras om den ökade risken för trombos. Rekommendera alltid stödstrumpor och rörelse, att stå upp och gå regelbundet samt att dricka rikligt med vatten.
Referenser
- ARG rapport nr 79, 2018. Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi.
https://www.sfog.se/natupplaga/SFOG_nr793891c774-98ba-4344-9db0-74404cfd5e21.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. - Obstetrik av Henrik Hagberg, Karel Marsál, Magnus Westgren