Anemi

1. Bakgrund

Under graviditet ökar blodvolymen med 30-40%. Eftersom plasmavolymen ökar mer än nybildningen av röda blodkroppar uppträder en viss fysiologisk sänkning av Hb. Denna utspädningseffekt är mest uttalad kring graviditetsvecka 28-32. Anemi under graviditet definieras som Hb <110 g/L fram till graviditetsvecka 28 och Hb <105 g/L efter graviditetsvecka 28. Under graviditet ökar kvinnans järnbehov. De flesta anemier under graviditet beror på järnbrist.

Vid uttalad anemi ökar risken för prematur förlossning och låg födelsevikt hos barnet. Anemi kan även förvärra konsekvenserna av maternell blödning i samband med förlossningen och öka risken för infektioner i puerperiet.

2. Anemiscreening

Hb och ferritin kontrolleras i samband med inskrivningen på BMM. Hb tas därefter i graviditetsvecka 25 och graviditetsvecka 35-36.

Flödesscheman som kan underlätta vid handläggningen hittas sist i detta avsnitt.

Vid inskrivningen

Vid normalt Hb (≥110 g/L) rekommenderas järnprofylax enligt nedan.

Om ferritin är:

  • <30 μg/L påbörjas järnbehandling med 100 mg/dag (Niferex, Duroferon).
  • 30-150 μg/L påbörjas järnbehandling med 30-50 mg/dag (t.ex. 100 mg varannan dag eller var tredje dag).

Vid lågt Hb (<110 g/L) rekommenderas följande handläggning:

  • <100 g/L tas blodstatus, B12 samt folat och patienten bokas för läkarbesök på BMM.
  • ≥100 - <110 g/L och ingen järnbrist föreligger (ferritin ≥30) tas blodstatus, B12 samt folat. Läkare på BMM bedömer proverna och tar ställning till behovet av utvidgad provtagning.
  • ≥100 - <110 g/L och samtidig järnbrist föreligger påbörjas behandling med järn, 100 mg 1 tabl 1-2 ggr/dag. Följ upp med nytt Hb efter 2-3 veckor. Vid utebliven ökning av Hb (>10-15 g/L), ta blodstatus. Läkarbedömning av provsvar.

Högt ferritin

  • Kan ses vid t.ex. infektion eller inflammation och därmed maskera en järnbrist.
  • Om den gravida är frisk och ferritin är <500 μg/L behövs ingen ytterligare utredning under graviditeten.
  • Vid ferritin 350-500 μg/L ska remiss skrivas till vårdcentralen för uppföljande provtagning postpartum.

Hb <110 g/L i graviditetsvecka 25

Utvärdera följsamheten till eventuellt tidigare ordinerat järn. Om den gravida inte redan står på järn eller tagit en lägre dos rekommenderas 100 mg, 1 tabl 1-2ggr/dag.

  • Hb <100 g/L: Ta blodstatus och ferritin. Läkarbedömning av provsvar.
  • Hb 100 - <110 och utrymme finns att öka järndosen. Följ upp med nytt Hb 2-3 veckor efter doshöjning. Vid utebliven ökning av Hb (>10-15 g/L), ta blodstatus. Läkarbedömning av provsvar.
  • Hb 100 - <110 och om inget utrymme finns att öka det perorala järnintaget, ta blodstatus och ferritin. Läkarbedömning av provsvar.

Hb <105 g/L i graviditetsvecka 35-36

  • Hb <70 g/L: Patienten ska bedömas akut på Spec-MVC/förlossningen. I dessa fall kan det bli aktuellt med blodtransfusion inför förlossningen.
  • Hb <80 g/L: Ta blodstatus och ferritin. Snar kontakt med läkare på BMM (inom 2 dagar).
  • Hb <100 g/L: Ta blodstatus och ferritin. Om lågt ferritin (<30 μg/l) rekommenderas snar kontakt med läkare för ställningstagande till intravenöst järn (se nedan under Järnbristanemi). Efter graviditetsvecka 35 är det svårt att hinna få upp Hb med peroralt järn och intravenöst järn rekommenderas. Är ferritin normalt/högt bör läkare på BMM konsulteras så snart som möjligt (inom en vecka).
  • Hb 100 - <105 g/L: Utvärdera följsamheten till ordinerat järn och höj om möjligt dosen (100 mg 2 ggr/dag). Överväg läkarkontakt.

Flödesscheman

3. Råd rörande peroral järnbehandling

Upptaget av järn blir störst om det tas på morgonen och på fastande mage Om järnet intas tillsammans med C-vitamin ökar upptaget. Mediciner som Levaxin eller antacida ska inte tas samtidigt. Vid biverkningar av järn som till exempel illamående eller epigastriesmärta kan man prova med behandling varannan dag eller tabletter med lägre järninnehåll (t.ex. Feraccru, 30 mg, receptbelagt). Biverkningarna blir också mildare om järnet tas tillsammans med måltid. Vid anemi och högre doser av järn, 200 mg/dygn, är det en fördel att dela upp dosen och ta en tablett två gånger dagligen.

Gravida ställer inte sällan frågan kring alternativa järnpreparat som klassificeras som kosttillskott. Om den gravida inte vill eller kan använda rekommenderat järn (Niferex, Duroferon), så kan vederbörande informeras om vikten av att inta järn och vilka doser som krävs. Barnmorskan kan inte förväntas vara uppdaterad kring olika kosttillskott utan den gravida får själv ta det ansvaret och vid behov vända sig till apoteket för rådgivning.

4. Anemiutredning – handläggning av läkare

Symtom

Trötthet, yrsel, hjärtklappning, nedsatt fysisk prestationsförmåga, andfåddhet, huvudvärk, koncentrationssvårigheter och nedstämdhet.

Om anemin utvecklats långsamt kan kompensatoriska mekanismer göra att symtomen blir lindriga även vid uttalat låga Hb-värden.

Diagnostik och provtagning

Förslag på handläggning

  • Mikrocytär anemi (lågt MCV):
    • och lågt ferritin: Järnbristanemi mest sannolikt. Talassemi kan inte uteslutas.
    • och normalt eller högt ferritin: MCV <78 och/eller MCH <27 inger misstanke om talassemi (om den gravida har utomnordiskt ursprung). För vidare utredning, se nedan.

      Eftersom ferritin är en akutfasreaktant kan ibland normalt eller högt värde föreligga trots järnbrist. Man kan därför i utvalda fall prova att behandla med järn 2–3 veckor och sedan följa upp Hb.
  • Makrocytär anemi (högt MCV):
    • och B12-/folatbrist: Sätt in behandling (se nedan). Vid samtidig järnbrist överväger oftast makrocytos så att patientens röda blodkroppar antingen är normocytära eller makrocytära.
  • Om ingen förklaring till anemin hittas utifrån ovanstående föreslås komplettering med:
    • retikulocyter (visar om benmärgen kan svara med ökad produktion av röda blodkroppar. Förhöjda retikulocyter avfärdar t.ex. järnbrist.)
    • CRP, B-celler/differentialräkning (kan tala för t.ex. infektion, inflammation eller benmärgspåverkan)
  • Remiss till Spec-MVC/hematolog vid oklar anemi, behov av ytterligare utredning eller vid svår anemi.

5. Olika typer av anemier – handläggning av läkare

Järnbristanemi

Om järnbristanemi (Hb <110 resp. <105 g/L i kombination med ferritin <30 µg/L):

  • Sätt in 100 mg järn, 1 tablett 1-2 ggr/dag.
  • Kontroll av Hb efter 2-3 veckor. Om Hb inte stigit som förväntat, ca 10-15 g/L, bör man i första hand kontrollera följsamheten till ordinerat järn. Ferritin stiger oproportionerligt mycket veckorna efter insatt behandling och lämpar sig därmed inte för snabb behandlingskontroll.
  • Om peroralt järn inte ger tillräcklig effekt eller inte tolereras på grund av biverkningar kan intravenös järnbehandling övervägas, se nedan för indikationer. Likaså rekommenderas intravenöst järn vid kronisk inflammatorisk tarmsjukdom eller andra gastroenterologiska tillstånd som påverkar absorptionen.
  • Vid uteblivet svar på järnbehandling tas ställning till behovet av ev. ytterligare utredning. Järnbristanemi kan även vara associerat med t.ex. infektion, inflammation, kronisk njursjukdom eller tumörsjukdomar.
  • Om anemi upptäcks utan någon annan uppenbar orsak kan man provbehandla med järn och därefter följa upp med blodstatus efter 2-3 veckor. Ferritinvärden under 30 µg/L indikerar järnbrist, men högre värden utesluter inte brist.

Intravenös järnbehandling

Även om intravenösa järnpreparat kan orsaka överkänslighetsreaktioner med risker för mor och foster har en sammanställning av allvarliga händelser visat att risken är låg, <1:200 000. Av försiktighetsskäl är rekommendationen att patienten observeras 30 min efter behandling och att anafylaxiberedskap ska finnas. Intravenöst järn ges inte på BMM.

  • Läkaren på BMM bedömer om remiss ska skickas till Spec-MVC. Det ska finnas aktuella värden på blodstatus och ferritin.
  • Indikationer för iv järn:
    • 1:a och 2:a trimestern - Om peroral behandling inte fungerat trots 4 veckors försök med regelbundet tablettintag kan iv järn erbjudas vid Hb <110 g/L i kombination med ferritin < 20 µg/L.
    • 3:e trimestern - Hb <100 g/L i kombination med ferritin <30 µg/L.
  • 2-3 veckor efter given järndos kontrolleras Hb via BMM och följs sedan tills det normaliserats (förväntad stegring cirka 7-10 g/L och vecka).
  • Om Hb inte stigit på ett adekvat sätt måste diagnosen omprövas.

B12- och folatbrist

Såväl vitamin B12 (kobalamin) som folatbrist är vanligare hos t.ex. veganer och fetmaopererade. Även vitamin B12 i gråzon (100 - 250 pmol/L) indikerar brist och bör behandlas under graviditet.

Behandling av B12 brist:

  • T Cyanokobalamin 1 mg 2 x 2 i en månad, därefter 1 x 2 under graviditet och amning.

Behandling av folatbrist:

  • T Folsyra 5 mg 1 x 1 i 2 veckor, därefter 1 mg 1x1. Vid samtidig uttalad B12 brist ska den behandlas först.

Talassemi och sickelcellanemi

Vid mikrocytär anemi (ofta samtidigt förhöjda reticulocyter) hos en gravid med ursprung i ett land där hemoglobinopatier är vanligt kontrolleras hemoglobinfraktioner. Det rör sig framför allt om Mellanöstern, Indien, Sydostasien, länderna runt Medelhavet och för sickelcellanemi även Afrika.

Både talassemi och sickelcellanemi innebär en ökad omsättning av röda blodkroppar. Det kan därför föreligga brist på såväl folat, vitamin B12 och järn. Det sistnämnda trots att talassemi patienter har lätt förhöjd järnabsorption. Ferritinvärdet styr ev. substitution.

Talassemi

  • Talassemi innefattar flera ärftliga sjukdomar med defekt produktion av hemoglobin. Talassemi delas in i alfa- och betatalassemi beroende på om alfa- eller betakedjan i hemoglobinet är förändrad. Bägge typerna förekommer i lindrigare och svårare former (för betatalassemi används begreppen minor/intermedia/major).
  • Vid känd talassemi ska den gravida läkarbedömas på BMM för graviditetsplanering.
  • Vid känd betatalassemia minor eller alfatalassemi av mildare form rekommenderas under graviditeten folsyra 1 mg/dag och vid talassemia major 5 mg/dag.
  • Om talassemidiagnosen är känd eller ställs via hemoglobinfraktioner (tidigare Hb elfores) i samband med graviditeten ska även partnern provtas om denne inte tidigare är utredd (gäller enbart om även partnern är av utomnordiskt ursprung). Provtagningen av partnern avseende ev. talassemibärarskap bör ske skyndsamt via vårdcentralen och rekommendationen är att börja med blodstatus. Om MCH < 27 tas hemoglobinfraktioner. (Länk till patientinfo hittas under Referenser).
  • Om även partnern är bärare av ett sjukdomsanlag ska föräldrarna snarast remitteras till Spec-MVC för genetisk rådgivning och ev. fosterdiagnostik.
  • Observera att alfa-talassemi sällan fångas med hemoglobinfraktioner utan DNA analys kan behöva beställas. Kontakta Spec-MVC/hematolog.
  • DNA analys (genotypning) behövs bara i undantagsfall för diagnos av talassemier. DNA analys kan behövas om det föreligger indikation för detaljerad genetisk rådgivning (om bägge föräldrarna är anlagsbärare). Fall där DNA analys anses nödvändig ska remitteras till Spec-MVC för provtagning och fortsatt handläggning.
  • Även gravida med talassemi som ger kliniskt relevant anemi ska remitteras till Spec-MVC. En ökad risk för intrauterin tillväxthämning föreligger. Blodtransfusioner kan bli nödvändiga för att upprätthålla blodvärdet.

Sickelcellanemi

Sickelcellanemi har oftast redan diagnostiserats under barnaåren. Tillståndet innebär en ökad risk för t.ex. trombos, preeklampsi och intrauterin tillväxthämning. Kvinnor med sickelcellanemi ska i samband med graviditet behandlas med folsyra 5 mg. ASA (Trombyl) som preeklampsiprofylax rekommenderas också. Den gravida ska remitteras till Spec-MVC för ställningstagande till utredning av partnern, fosterdiagnostik samt graviditetsplanering.

  1. ARG rapport nr 76: Mödravård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa, SFOG, SBF; 2016.
  2. Läkemedelsboken, webbpublikation: Anemier. Gunnar Birgegård (uppdaterad 2017).
  3. DSOG.dk Anaemi og jernmangel under graviditet og i puerperium (2016)
  4. Svensk förening för hematologi: Nationella rekommendationer för handläggning av patienter med talassemier (2019) http://www.sfhem.se/riktlinjer Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (länk till Talassemi Patientinfo)
  5. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. BJH guideline. 2019. British Journal of Haematology, 2020, 188, 819-830.

Om innehållet

Utfärdat av: Mödrahälsovårdsenheten Region Stockholm

Uppdaterat: 28 mars 2022

Till toppen