Bilaga - Anknytning

Bakgrundsbeskrivning

Om anknytning och hur psykisk sjukdom kan påverka anknytningen.

Publicerat: Stockholm 10 april 2013
Författare:
Gunnel Berggren, psykolog

Det späda barnet utvecklas
i en anknytningsrelation

Vad gör att vi utvecklas till människor med skyddande förmågor som minskar risken att hamna i ett känslomässigt kaos när vi utsätts för påfrestningar?

Gradvis under 1900 talet har vi gått från synen på det späda barnet som hjälplöst och inneslutet i sin egen värld till att betrakta det som en redan från början kompetent liten person. Spädbarnsforskning har visat att spädbarnet redan från födseln söker kontakt med omvärlden och att barnets hjärna påverkas och utvecklas genom social interaktion med omgivningen. Utveckling av både kognitiv och emotionell förmåga sker genom samspel.

Vad vet vi om hur psykisk sjukdom hos föräldrar påverkar barn?

Vi vet en del om hur psykisk sjukdom hos mamman kan påverka omsorgsförmågan och förmågan att relatera till barnet. Det börjar även komma allt fler forskningsrapporter om psykisk sjukdom hos fäder och hur det påverkar barnet. Barnet kan också ha egna svårigheter, varav en del kan vara genetiska och en del uppkomna under fosterlivet. Man kan sammanfatta det i att barnet kan påverkas av egna svårigheter, moderns svårigheter, faderns svårigheter, relationsproblematik föräldrarna emellan, och av det samspel med föräldrarna som utvecklas. Faktorer som familjens psykosociala situation påverkar i sin tur hela familjen.

När ett litet barn visar avsteg från normalutveckling är det ibland svårt att avgöra i vilken grad symtomen huvudsakligen beror på barnets egna svårigheter, föräldrarnas egna svårigheter och/eller svårigheter i samspelet. Dessa tre faktorer är ofta sammanvävda och svårare att särskilja ju yngre barnet är.

En bedömning av om det finns anledning till oro bör innefatta en uppskattning av

  • förälderns förmåga att svara lyhört och förutsägbart på sitt barns signaler
  • barnets fysiska och psykiska utveckling
  • barnets relaterande samspelet/relationen mellan förälder och barn.

Att föräldra-barn relationens kvalitet har stor betydelse för barnets utveckling och senare beteendeproblem, depression och ångest är belagt i ett flertal studier, både epidemiologiska och kliniska. Senare tids neuroforskning har visat att hög stressnivå under tidig ålder påverkar utvecklingen av barnets hjärnfunktioner.

Psykisk sjukdom hos mamman är en riskfaktor men behöver inte påverka barnets utveckling. Eventuell negativ påverkan beror på typ och grad av psykisk sjukdom hos mamman och hur sjukdomen påverkar relationen till barnet. Även andra psykosociala belastningsfaktorer samt eventuella skyddande faktorer är av betydelse. Belastningsfaktorer kan balanseras av skyddsfaktorer som till exempel närvarande kompetent pappa och goda sociala omständigheter. Det är den sammanlagda belastningen som är avgörande.

Anknytning, kort historik

Det utvecklingspsykologiska begreppet anknytning myntades under 50-talet av barnpsykiater John Bowlby (1907-1990) som med anknytning syftar på hur barnets behov av fysisk och emotionell säkerhet och skydd formar ett psykologiskt band mellan barn och förälder eller annan primär vårdnadshavare. Barnet skapar genom sina erfarenheter av samspel ”inre arbetsmodeller” av sig själv och andra, som så småningom präglar barnets nära relationer under hela livet ”från vaggan till graven”. Under första levnadsåret lär sig barnet, genom hur det blir bemött, vilka förväntningar det kan ha på hur andra människor reagerar på dess känslouttryck och beteende. Dessa ”arbetsmodeller” utvecklas till underliggande antaganden om andra människor och om sig själv och vad man kan vänta sig av samspelet med andra. Psykolog Mary Ainsworth (1913-1999) identifierade kärnelement i anknytningen och beskrev individuella mönster. Hon urskilde och delade in barns anknytningsmönster vid ca 1½ års ålder i tre olika grupper:

  • Karakteriserades av att barnet kunde ge uttryck för sin oro och ledsenhet och när faran var över snabbt kunde tröstas, återvinna en trygg sinnesstämning och ge sig ut och utforska världen igen. Ca 60-70% av barn i normalpopulationen återfinns i denna grupp.
  • Karakteriserades av undvikande, barnet reagerade inte synligt på att modern försvann och inte heller på hennes återkomst, således ett undvikande av att känna(uppleva känslor?) eller av att visa känslor. 15-20% av barn i normalpopulation.
  • Ambivalent eller ängslig anknytning som karakteriserades av att barnet blev lätt oroligt,
    hade svårt att lugna ner sig när faran var över och hade svårt att släppa modern för att själv börja undersöka världen igen. 5-10% av barn i normalpopulation.

Hon urskiljde även ett fjärde mönster, en oorganiserad blandning av B och C som senare benämnts D - Desorganiserad anknytning som karakteriserades av frånvaron av en strategi för att hantera fara med hjälp av anknytningspersonen, barnet blir överväldigat och perplext och visar ett motsägelsefullt beteende. Ca 15% av normalpopulation, men 40-80 i klinisk population. Detta anknytningsbeteende har visat sig vara en riskfaktor framförallt för utveckling av utåtriktade beteendeproblem.

Anknytningsteorin har utvecklats vidare och inkluderar nu mer av hela det subtila känslomässiga samspelet barn/förälder. Det kommer alltmer forskning om hur barnet utvecklas inom anknytningsrelationen och om vad i förälderns omsorgsförmåga som är betydelsefullt för denna utveckling.

Även om anknytningsmönster och förälderns omsorgsförmåga spelar stor roll för barnets utveckling kan man inte utifrån dessa faktorer förutsäga barnets utveckling. Det är ett komplext samspel där andra betydelsefulla faktorer som till exempel barnets genetiskt bestämda utgångsläge samt socioekonomisk status, kamratrelationer, olika livshändelser, möten och erfarenheter, samverkar i oändlig komplexitet.

Mentalisering och affektreglering

Ett av barnets utvecklingsuppgifter är att lära sig affektreglering, ungefär att lära sig hur det kan känna igen och så småningom kontrollera sina känslor utan att bli överväldigad. Ett mycket litet barn har redan stora känslor som kan vara övermäktiga att känna och förstå vad de betyder och beror på. Föräldern hjälper barnet att känna igen och hantera sina känslor (affektreglering). För ett litet barn blir känslor, både positiva och negativa, lätt överväldigande och de behöver förälderns hjälp att reglera dem, till exempel genom att trösta, lugna, benämna etc.

Hur barnets känslomässiga reglering utvecklas är beroende av förälderns sensitivitet och lyhördhet för barnets signaler, samt förälderns förmåga att mentalisera. Mentaliseringsteori har utvecklats parallellt med anknytningsteori.

Att mentalisera innebär att kunna göra egna och andras handlingar begripliga genom att förstå att både jag själv och andra har bakomliggande känslor, tankar, önskningar m.m. som påverkar dessa handlingar. Denna förmåga utvecklas tidigt i det dagliga samspelet mellan barn och förälder.

Så småningom utvecklas barnets förmåga att se och relatera till sin ”inre värld” och att också förstå andra utifrån medvetandet att även de har en ”inre värld”. Denna förmåga att ”se sig själv utifrån och andra inifrån” är ovärderlig för att både se egna tankar och känslor som meningsfulla och hanterbara och att kunna skapa trygga relationer till andra. För att barnet ska kunna utveckla sin mentaliseringsförmåga krävs att föräldern förmår ha en viss distans till sina egna känslor som möjliggör en lyhördhet inför barnet. Förälderns förmåga och vilja att föreställa sig hur barnet upplever världen är avgörande. Om föräldern är stressad, trött, ångestfylld eller på andra sätt är överväldigad av egna känslor, kan barnets negativa känslouttryck bli övermäktiga och svåra att stå ut med.

Reaktionen gentemot barnet kan då bero mer på de känslor, minnen, trauman, som väcks inom föräldern än på de känslor barnet ger uttryck för. Om föräldern ger ett skrämt eller skrämmande svar som blir oförståeligt och oförutsägbart för barnet kan det ge upphov till ett ”anknytningstrauma”, som gör att barnets förmåga att förstå och acceptera sina egna känslor blir påverkad. Förmågan att mentalisera ses nu av många som grunden för ett adekvat omsorgsbeteende. Det är kanske även en avgörande förmåga för att kunna hantera påfrestningar i livet.

Symtom hos barn 0-1 år:

Barnets egna svårigheter

Hur visar då ett spädbarn att något är fel och att det behöver hjälp?

De vanligaste symtomen är problem med mat, sömn, skrikighet.

Såväl passivitet, när barnet är tillbakadraget och undviker kontakt, som hypervigilans, när barnet är vaksamt och reagerar överdrivet på minsta stimuli, kan vara tecken på svårigheter i samspel. Dessa symtom kan också bero på somatiska besvär/sjukdomar och på barnets temperament och konstitution.

Barn kan ha regleringssvårigheter. Det kan till exempel vara överkänsligt för stimuli och reagera häftigt på ljud, ljus, beröring etc. Barnet kan vara svårt att lugna och ha svårt att återfinna ett lugnt tillstånd efter att ha varit upprört. Samma svårigheter kan leda till att barnet är tillbakadraget, undviker stimuli och är svårt att få kontakt med.

Eftersom symtomen kan vara både konstitutionellt betingade och orsakade av samspelssvårigheter bör bedömningen inkludera barnets beteende över tid och i förhållande till föräldrar och andra personer. Mammans/föräldrarnas omsorgsförmåga bör också bedömas, både var för sig och tillsammans. Det är viktigt att barn under ett år bedöms i sitt sammanhang.

Omsorgssvikt kan påverka utvecklingen långt innan barnet uppvisar några tecken på avvikande utveckling.

Exempel på beskrivningar av tecken på störningar i samspelet - hos barnet

1. Selma Fraiberg, psykoanalytiker (1918-1981) beskrev tre psykologiska försvarsmekanismer som kan observeras hos barnet redan under första året.
Avoidance – undvikande
Freezing – orörlig ”fryst” kroppshållning (motorik)
Fighting – barnet försöker aktivt kämpa emot kroppskontakt

2. Paul Campbell, australiensisk barnpsykiater, beskriver de två spåren tillbakadragande eller reagerande.
Withdrawal –tillbakadragande och Conserve- bevara
Hypervigiligans och Responsive - reagerande.
Han beskriver motsägelsefullt och förvirrande beteende t. ex närma sig för att sedan undvika, inte avsluta rörelser, plötsliga stopp eller ändringar i beteendet.

3. Antoine Guedeney, fransk barnpsykiater, beskriver ”Sustained withdrawal” (tillbakadragenhet) som ett alarmerande symtom som både kan vara tecken på autismspektrumstörning, relationsstörning, trauma, smärttillstånd och spädbarnsdepression. Han har även utvecklat ett instrument för bedömning av detta under barnets två första år, Alarm Distress Baby Scale, ADDB. I bedömningen av barnets kapacitet att engagera sig och samspela med bedömaren ingår bedömning av 8 områden: uttrycksfullhet, ögonkontakt, aktivitetsnivå, självstimulering, joller (ljud), svarslatens på stimuli, relation, attraktionskraft (ung. hur barnet fångar bedömarens intresse).

4. Karlén Lyons-Ruth, amerikansk forskare, beskriver passivitet, irritabilitet, minskad uttrycksfullhet, minskat lekintresse.

Samtliga dessa symtom hos ett litet barn kan vara tecken på brister i relationen men de kan även ha somatisk grund. Det gör att relationen och mammans tillstånd alltid måste vägas in.

Föräldrafaktorer

Kari Killens 7 punkter för bedömning av föräldrars omsorgsförmåga

Bedöm föräldrarnas förmåga att:

  1. uppfatta barnet realistiskt
  2. ha realistiska förväntningar på de behov barnet kan tillfredsställa hos föräldern
  3. ha realistiska förväntningar på barnets förmåga.
  4. engagera sig positivt
  5. ha empati med barnet
  6. tillfredsställa barnets grundläggande behov framför sina egna
  7. bära egna smärtor och frustrationer utan att avreagera sig på barnet

Exempel på frågor för att fånga upp förälderns bild av hur barnet och familjen fungerar i vardagen:

  • Hur beskrivs barnet? (Till exempel - Hur skulle du beskriva x som person? Vad är han/hon för en kille/ tjej? Om du skulle beskriva med tre adjektiv? Kan du berätta något exempel?)
  • Hur fungerar mat och sömn?
  • Vardagsrutiner och familjelivet i stort? ( Hur ser en dag ut?)
  • Graviditet och förlossning, förväntningar på barnet och föräldraskapet. (Oönskad graviditet och negativa förväntningar innebär en ökad risk för relationsstörning.* )
  • Samarbete eller konflikt mellan föräldrarna? (hur delar ni upp vardagssysslor?)
  • Våld? (hur gör ni när ni bråkar/inte tycker samma sak?)
  • Missbruk? (är det någon i familjen som har svårt att inte dricka för mycket?)
  • Anknytningsmönster trans-generationellt, hur beskriver föräldrarna sin egen barndom?
  • Hur ser nätverk och möjlighet till avlastning ut?
  • Andra psykosociala stressfaktorer?

Exempel på vad som bör ingå i en samspelsbedömning barn-förälder:

  • Emotionell ton, ömsesidig uppmärksamhet, rytm och turtagning, intoning, imitation, adekvata krav från förälder.
  • Uppmärksamma även delat fokus (ung. om de kan dela samma upplevelse, titta och ha sin uppmärksamhet åt samma håll), bekräftelse och benämning av barnets initiativ och reaktioner, balans mellan uppmuntran att utforska och skyddsaspekt.
  • Lust och vitalitet i samspelet.
  • Barnets förmåga att söka och ge kontakt, nyfikenhet –reservation/rädsla, förmåga att kommunicera, ta in och svara med användande av mimik och ögon, röst och rytm.
  • Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar.

Varningstecken på omsorgssvikt kan vara täta besök hos barnsjukvården och upprepade inläggningar.

Samspelsbehandling små barn/föräldrar

Finns evidensbaserad behandling?

Det pågår mycket forskning inom detta område men vi kan ännu inte med säkerhet säga vad som är bästa/mest verkningsfulla behandling. Det finns dock studier som visar positiva resultat av tidig samspelsbehandling.

De mer generella föräldrastödsprogrammen verkar inte ha så stor effekt på denna åldersgrupp medan mer riktade insatser till sårbara grupper har visat sig mer effektiva.

Samspelsbehandling bygger oftast på teorier om social inlärning och/ eller anknytning. Karakteristiskt för tidig behandling är fokusering på relationen mellan föräldrar och barn. Små barn behandlas alltid tillsammans med förälder/föräldrarna!

Det finns intressanta metoder men resultaten vad gäller små barn är osäkra. De olika metoderna syftar till olika behandlingsutfall, till exempel att öka föräldrars (mödrars) lyhördhet för barnets signaler, att ändra barnets anknytningsmönster och att minska barnets symtom. Det finns studier som visar ett samband mellan förbättrad lyhördhet och minskade symtom hos barnet men andra studier som inte visar säkerställda samband.

Metoderna är oftast utvärderade endast med avseende på mödrar och barn, sällan fäder. Utvärdering försvåras även av att barn, under 1 år, sällan visar tydliga symtom.

Exempel på metoder för föräldrautbildning inom samspel:

De manualbaserade samspelsprogram som riktar sig mot mindre barn, är huvudsakligen baserade på anknytningsteori och utvecklingspsykologi. I Sverige har till exempel Marte Meo, Watch, Wait and Wonder (WWW), Circle of Security (COS), Minding the Baby (MTB), varit program som diskuterats och/eller använts för föräldrar till små barn eftersom de visat lovande resultat.

Marte Meo metoden genomsyrar mycket av samspelsarbete med små barn i Sverige och en utvärdering pågår i Norge för barn under två år. Metoden bygger på studier av hur föräldrar och barn naturligt samspelar med varandra, och hur detta bidrar till barnets sociala och intellektuella utveckling.

Samspelsprogrammen syftar oftast till att öka föräldrarnas sensitivitet för och förståelse av barnets signaler så att de lättare kan utgöra en ”säker bas”(trygg hamn). Det ingår ofta videoinspelning av samspel som sedan studeras och gås igenom med föräldrarna, ofta med fokus på mikrosekvenser av samspel. Ibland riktar man sig till förälderns egna anknytningserfarenheter eller andra upplevelser som kan stå i vägen för att förstå och adekvat svara på barnets signaler. Syftet är att underlätta reflektion över sina egna erfarenheter och historia och hur det påverkar relationen till barnet. En ändrad emotionell inställning hos föräldern frigör kapacitet att mentalisera. Även om fokus ligger på att uppmärksamma barnets behov, behöver man också beakta föräldrarnas egna behov så att de förmår reflektera över sitt barns beteende, tankar och känslor.

Det finns också program som även inriktar sig på behandling av olika identifierade riskfaktorer, till exempel psykosociala riskfaktorer som rökning/alkoholintag, våld i familjen, isolering. Samtidigt ges information om barns utveckling och behov av stimulans i olika åldrar.

Hembesök för att kunna bedöma det naturliga samspelet under till exempel lek, måltider, blöjbyten är en viktig metod framförallt när familjen behöver intensivt stöd och kanske inte förmår eller är motiverade till att uppsöka en mottagning. I alla behandlingsprogram ingår viss psykoedukation i form av information om barnets utvecklingsstadier och allmänna behov.

Inom BUP Stockholm används huvudsakligen en integrativ modell för samspelsbehandling. Ingen manualbaserad behandlingsmetod används för barn under ett år, däremot integreras ofta samtal med föräldrar om egna uppväxterfarenheter, videoinspelning av samspel med återgivning till föräldrar där man gemensamt ser på samspelssekvenser med barnet, psykoedukativa insatser där man informerar om barns utveckling och vad som är rimliga förväntningar i olika utvecklingsstadier, lekstunder med målsättning att öka förälderns förmåga att mentalisera och försöka förstå både barnets och egna reaktioner. Dessa metoder överensstämmer med de manualbaserade samspelsprogrammen men används individanpassat inom BUP.

Det finns föräldra-barngrupper för barn under ett år med fokus på samspel, men i begränsadomfattning.

Fäder

Forskning på behandlingsprogram inkluderar ytterst sällan pappor. Det väcker oftast inte samma oro om en pappa lider av en psykisk sjukdom. Men alltmer forskning tyder på att pappors psykiska sjukdom har lika stor påverkan på barnets utveckling. Det finns nya rön som tyder på att det finns en ökad risk för depression hos pappor under graviditet och spädbarnsår, störst när barnet är ca ett halvår.

Pappors psykiska mående har visat sig ha samband med främst utagerande beteendeproblem men även ångest och depression hos barn och ungdomar. Epidemiologiska studier har visat att det är större sannolikhet att partners till deprimerade kvinnor även de lider av psykisk ohälsa.(Gotlib & Hammen, 1992) Koltbarn till mödrar som har/har haft en depressionsperiod under barnets liv har med högre sannolikhet beteendeproblem om även fadern har någon psykiatrisk problematik, detta gäller både antisocial personlighet och missbruk såväl som ångest och depression.( Dietz 2009).

Även om dessa riktlinjer rör kvinnor med psykisk sjukdom är det nödvändigt att beakta hela familjeperspektivet för att bedöma risk och skyddsfaktorer för barnet. Om pappa tar över ansvaret under en tid är oftast både familjens och vårdgivarens målsättning att mamman så snart hon mår bättre åter ska träda in som huvudperson. Om bedömningen är att pappa har bättre möjlighet att fungera som en trygg bas på längre sikt är det av oerhört stor vikt att föräldrarna får hjälp att reflektera över och bearbeta detta. Om denna ansvarsfördelning kan accepteras kan det medföra lugnare och mer realistiska förutsättningar för samspelet i familjen. Om även pappan har en psykisk sjukdom behöver familjens behov av ökad hjälp och avlastning ses över.

Referenser - Bilaga anknytning

  1. Antenatal and postnatal mental health 2007, The NICE guideline on clinical management and service guidance. National collaborating centre for mental health. The British Psychological Society& The Royal College of Psychiatrists. Alden Press, Great Britain.
  2. Barnpsykiatriska insatser under de fyra första levnadsåren. Idag och imorgon.1999. Barbro Lundequist m. fl.
  3. Britton, John R. ( 2011) Infant temperament and maternal anxiety and depressed mood in the early postpartum period. Women Health. Volume:51. p. 55-71
  4. På vägen mot evidensbaserad praktik. Om behandlingsmetoder för små barn Barn-och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting. 2009. Anna Skagerberg.
  5. Dietz, Laura (2009) Maternal depression, paternal psychopathology, and toddlers behavior problems. Journal of clinical child and adolescent psychology. 38/1. 48-61.
  6. Folkhelseinstitutet (2011) Barn av foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmisbruk. Omfang og konsekvenser. Rapport 2011:4.
  7. Hanington L. Ramchandani P., Stein A. (2010) Parental depression and child temperament: assessing child to parent effects in a longitudinal population study. Infant Behavior Development. Volume 33. Pages 88-95.
  8. Horwitz B.N., Neiderhiser (2011) Gene-Environment Interplay, Family Relationships, and Child Adjustment. Journal of Marriage and Family. Volume 73. P. 804-16.,
  9. Mäntymaa M., Puura K., Luoma I., Kaukonen., Salmelin R., Tamminen T. (2008) Infants Social withdrawal and parents mental health. Infant Behavior and Development 31.
  10. Paulson J. F., Sharnail D., Bazemore M.S. Prenatal and Postpartum depression in Fathers and its Association with Maternal Depression. A Meta –analyses.
  11. Scott Stephen (2008) Parenting Programs. Rutter `s Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Blackwell Publishing.
  12. Stein A., Ramchandani P., Murray L. (2008) Impact of Parental Psychiatric Disorder and Physical Illness. Rutter `s Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Blackwell Publishing.
  13. Stiftelsen Allmänna Barnhuset ( 2011) 2004:3
  14. Skovgaard A. M. (2008) Predictors (0-10months) of psychopathology at age 1½ years - a general population study in the Copenhagen Child Cohort CCC 2000. Journal of child Psychology and Psychiatry 49:5, pp553-62.
  15. Tyano S., Keren M., Herrman H., Cox J. (2010) Rutter `s Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Blackwell Publishing. Wiley-Blackwell.UK.
Till toppen