Flerbörd

Flerbörd under graviditet

Bakgrund

Flerbördsgraviditeter är högriskgraviditeter med ökad risk för maternella och fetala komplikationer. Risken för hypertoni, preeklampsi, anemi, graviditetsdiabetes och intrahepatisk cholestas är ökad, liksom risken för prematurbörd och postpartumblödning. Ca 50 procent av kvinnor gravida med tvillingar föder före 37 graviditetsveckor och 10 procent före 32 veckor.

Trillingar föds i genomsnitt i graviditetsvecka 33–34 och 33 procent föds före graviditetsvecka 32. Flerbörd innebär en ökad fysiologisk belastning jämfört med enkelbörd, vilket kan ha betydelse för kvinnor med vissa sjukdomar som exempelvis hjärtsjukdom. Vad gäller fostren beror risken för komplikationer framför allt på chorioniciteten. Tillväxthämning/SGA är vanligare vid alla typer av flerbörd och förekommer totalt i 30–40 procent av fallen.

Monochoriona (enäggs) tvillingar kan drabbas av speciella komplikationer som beror på
kärlanastomoser i den gemensamma placentan varav tvillingtransfusionssyndrom (TTTS) och selektiv tillväxthämning (sIUGR) är de viktigaste. Kongenitala missbildningar är vanligare vid monochorion graviditet. Det är viktigt med information till kvinnan om ökade risker vid tvillingoch trillinggraviditet och förlossning.

Chorionicitet

Bestämning av chorionicitet görs säkrast i första eller tidigt i andra trimestern. Det gäller både tvillingar och trillingar, då även komplikationsrisken vid trillinggraviditet beror på
chorioniciteten. När flerbördsgraviditet upptäcks, bör man remittera patienten till en
specialistultraljudsmottagning för att bedöma/bekräfta chorionicitet.

Undersökningen ska bilddokumenteras.

  • Dichoriotisk diamniotisk (DCDA) tvillinggraviditet: den vanligaste formen (ca 70%). Antingen dizygot (80%) eller monozygot (20%). Fostren har separata placentor och separata hinnsäckar, tydlig skiljevägg.
  • Monochoriotisk diamniotisk (MCDA) tvillinggraviditet: (ca 30% av alla duplex) är alltid monozygot. Fostren har en gemensam placenta, men separata amnionsäckar, tunn skiljevägg. Ökad risk för TTTS (10–15%), sIUGR (10-15%), samt tvilling anemi / polycytemi sekvens (TAPS, 3-5%). MCDA har 3–4 ggr ökad risk för kongenitala missbildningar.
  • Monochoriotisk monoamniotisk (MCMA) tvillinggraviditet: En gemensam amnionsäck samt gemensam placenta. Ovanlig form (1% av alla tvillingar) med hög risk för missfall (25–30%), IUFD (5-15%) samt för kongenitala missbildningar (15%). Har liksom MCDA tvillingar ökad risk för TTTS, vilket kan vara svårt att upptäcka då fostren ligger i samma hinnsäck.

Trillinggraviditet

  • Trichoriotisk triamniotisk (TCTA):Samtliga foster har varsin placenta och varsin hinnsäck, tydliga skiljeväggar.
  • Dichoriotisk triamniotisk (DCTA): Trillingar med en monochorion tvillingkomponent och en trilling med egen placenta och egen amnionsäck. Samma komplikationsrisker som för MCDA tvillingar och 45 procent föds före graviditetsvecka 32.
  • Monochoriotisk triamniotisk (MCTA): Mycket ovanlig variant av trillinggraviditet, där samtliga trillingar delar gemensam placenta, men har varsin amnionsäck. Mycket hög risk för perinatal mortalitet och morbiditet.

Handläggning under graviditet

Vid flerbörd ska T Trombyl 75 mg 1x1 tn sättas i gv 10-12 för att minska risken för preeklampsi, se riktlinje Hypertoni och preeklampsi. Kontroll med blodtryck och proteinuri vid varje besök.

  • DCDA: Ultraljudsundersökning med tillväxt var 4:e vecka från v 24. Om avvikelse från normal tillväxt, remiss till specialistultraljudsmottagning, följ PM IUGR. Läkarbesök BMM v 28 för individuell riskbedömning och fortsatt graviditetsplanering. Förlossningsplanering på Spec-MVC v 32–34 om allt förlöper normalt. Remiss till Spec-MVC vid avvikelser från det normala. Förlossning senast v 38+0, annars induktion.
  • MCDA: Mödravårdsbesök som för DCDA. Ultraljudskontroller (tillväxt, fostervattenmängd, urinblåsor, Dopplerundersökning av arteria umbilicalis samt MCA) varannan vecka från v 16 till partus. Ultraljuden ska göras på specialistultraljudsmottagning vid sjukhusen eller UltraGyn. Läkarbesök på specialistultraljudsmottagning i samband med diagnos MCDA för information om fetala risker, samt läkarbesök BMM v 28 för individuell maternell riskbedömning och fortsatt graviditetsplanering. Förlossningsplanering Spec-MVC i v 32–34. Därutöver läkarkontroller på Spec-MVC efter individuell riskbedömning. Förlossning senast v 37+0, annars induktion.
  • MCMA: Vid upptäckt – remiss till fostermedicinsk enhet för bekräftelse av diagnos samt patientinformation. Läkar- och barnmorskekontroller vid Spec-MVC (ej BMM) från RUL. Ultraljudskontroller på fostermedicinsk enhet varannan vecka från upptäckt, veckovisa kontroller från v 28 och två gånger i veckan från v 30. Sectio v 33+0.
  • Trillingar: Vid upptäckt – remiss till fostermedicinsk enhet för bekräftelse av diagnos, chorionicitet samt patientinformation av läkare. Läkar- och barnmorskekontroller vid Spec-MVC (ej BMM) från v 26. Barnmorskekontroller på BMM, som vid tvillingar, före v 26. Ultraljudskontroller på fostermedicinsk enhet varannan vecka från upptäckt till v 28 och veckovisa kontroller från v 28. Förlossning planeras senast v 35+0, om inte medicinsk indikation förelegat tidigare. Förlossning i första hand med sectio, men vaginal förlossning kan övervägas i okomplicerade fall hos omföderskor. Alla kvinnor gravida med trillingar bör i första trimestern erhålla objektiv information om medicinska för- och nackdelar med fosterreduktion, enligt patientinformation framtagen av Ultra-ARG. Denna information bör ges på fostermedicinsk enhet.

Fosterdöd vid flerbörd

Risken för fosterdöd vid flerbördsgraviditet är betydligt högre än vid enkelbörd. Vid dichorion graviditet med fosterdöd av ett foster (sIUFD) är risken för det överlevande foster gällande mortalitet och morbiditet endast lätt ökad. Vid monochorion graviditet är risken för fosterdöd eller neurologisk skada av det andra fostret totalt ca 50 procent, beroende på orsak och graviditetslängd vid sIUFD. Vid sIUFD bör patienten remitteras till fostermedicinsk enhet för snar bedömning. Det finns ingen fördel med prematur förlossning, då eventuell skada för det överlevande fostret redan är skedd. Då prematurfödsel ökar risken för neurologisk morbiditet hos det överlevande barnet bör förlossning planeras i fullgången tid, om inga andra obstetriska indikationer för tidigare förlossning föreligger.

Tidpunkt och sätt för förlossning

Risken för perinatal mortalitet och allvarlig neonatal morbiditet är lägst vid förlossning v 38 för DCDA, v 37 för MCDA och v 33 för MCMA. Tillförlitlig prenatal övervakning med CTG samt ultraljud är svårare vid fullgången tvillinggraviditet jämfört med enkelbörd och risken för fosterdöd är ökad jämfört med enkelbörd.

Tvillingar har ökad risk för perinatal morbiditet och mortalitet i samband med förlossningen. Detta gäller främst tvilling 2, oberoende av förlossningssätt.

  • Graviditetslängd v22+0 – 27+6: Ej sectio före v 23+0 och återhållsam inställning före v 24+0. Ska förlösas på Karolinska universitetssjukhuset om transportabel. I övrigt v.g. se PM om extrem prematuritet.
  • V24+0 - 31+6: Sectio rekommenderas i regel. Dock saknas konklusiv evidens och individuell bedömning får göras utifrån den kliniska situationen. Vissa centra rekommenderar vaginal förlossning om ledande tvilling i huvudbjudning och fostren är normalstora.
  • Graviditetslängd >v32+0: Studier har inte visat någon tydlig fördel med planerad kejsarsnittsförlossning. Vaginal förlossning rekommenderas därför om den ledande tvillingen ligger i huvudbjudning och ingen allvarlig fetal komplikation föreligger, exempelvis signifikant tillväxthämning hos båda eller ena fostret med flödesförändringar i arteria umbilikalis. Läget på den efterföljande tvillingen har inte någon betydelse för val av förlossningssätt, då läget kan ändras under förlossningens gång. Vid sätesbjudning på tv1 är grundprincipen elektivt kejsarsnitt.

Det saknas evidens för tydlig rekommendation om förlossningssätt vid uttalad
storleksskillnad (ofta angivet som >25%), individuell bedömning måste göras.

  • Monochoriona tvillingar med kvarstående problem efter TTS eller i samband med TTS ska förlösas på Karolinska Solna eller Huddinge. Vad gäller övrig handläggning av monochoriona tvillingar med TTS, se separat PM med nationella rekommendationer.



Chorionicitet

Barnmorskebesök/
BMM

Läkarbesök/
BMM

Ultraljud

Spec-MVC

Förlossning

DCDA







Från grav. v 24
kontroll varannan
vecka.

Från grav. v 36
kontroll varje
vecka. BT och
proteinuri vid varje
besök.

Läkarbesök
alternativt
konsultation
av läkare efter tillväxt i grav.v. 24, 28, 32 och 36.



Tillväxtkontroller i graviditetsvecka
24, 28, 32 och 36






Förlossningsplanering i grav.v. 32–34.
Remiss från (läkare alt barnmorska/BMM)





Förlossning senast grav.
v .38+0.
Annars
ställningstagande
induktion.



MCDA






Från grav.v 24
kontroll varannan
vecka.
Från grav. v 34
kontroll varje
vecka.

Läkarbesök BMM för
graviditetsplanering.
Remiss till Spec-MVC för förlossningsplanering
v.32.

Tillväxtkontroll,
fostervattenmängd
mm, från och med
grav. v 16, därefter
varannan vecka.


Förlossningsplanering i grav. v 32–34.
Besök/planering
tidigare vid
komplikation.


Förlossning
senast grav.
v 37+0.
Annars
ställningstagande
induktion.

MCMA







Erbjud FUB på
BMM.
Alla kontroller
sker på Spec-MVC.





Tillväxtkontroll
fram till grav. v 28
varannan vecka
därefter minst 1
gång/vecka.



Besök vid
bekräftande av
MCMA
Individuell
vårdplanering.
Alla kontroller
sker på SpecMVC

Sectio
grav.v 32–
34 efter
individuell
bedömning.




  1. Norwitz ER, Medusa V, Park JS Maternal physiology and complications of multiple pregnancy Seminar Perinatol 2005;29:338-348
  2. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263.
  3. Visintin C, Mugglestone MA, James D, Kilby MD; Guideline Development Group. An- tenatal care for twin and triplet pregnancies: summary of NICE guidance BMJ. 2011 Sep 28;343:d5714
  4. Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK et al A randomized trial of planned cesarian or vaginal delivery for twin pregnancy: N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1295-305
  5. Rossi A, Mullin P, Chmait R. Neonatal outcomes of twins according to birth order, presentation and mode of delivery: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011;118:523–532
  6. Barrett JFR Twin delivery: Method, timing and conduct Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2014;28:327-338
  7. Dagenais C, Lewis-Mikhael AM, Grabovac M, Mukerji A, McDonald SD, What is the safest mode of delivery for extremely preterm cephalic/non-cephalic twin pairs? A systematic review and meta-analyses, BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Nov 29;17(1):397. doi: 10.1186/s12884-017-1554-7.
  8. Monson M, Silver RM Multifetal Gestation: Mode of Delivery. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):690-702.
  9. Lopriore E, Holtkamp N, Sueters M, et al. Acute peripartum twin–twin transfusion syndrome:Incidence, risk factors, placental characteristics and neonatal outcome. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 1: 18–24, January 2014.
  10. Verbeek L, Zhao DP, Middeldor JM et al. Haemoglobin discordances in twins: due to differences in timing of cord clamping? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F324–F328.
  11. Twin and Triplet Pregnancy, National Guideline Alliance (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2019 Sep.

Om innehållet

Utfärdat av: Mödrahälsovårdsenheten Region Stockholm

Reviderat: 7 september 2021

Till toppen