Tyreoideasjukdom och graviditet

2. Symtom på tyreoideasjukdom

• Hypotyreos - frusenhet, håravfall, förstoppning, nedstämdhet, viktökning, struma.
• Hypertyreos (tyreotoxikos) – svettningar, hjärtklappning, nervositet, darrighet, muskelsvaghet, uttalad trötthet, ögonproblem, ljuskänslighet, ökat tårflöde, struma.

3. Handläggning av barnmorska

• Bestäm TSH så snart graviditeten är känd (vid första kontakten med BMM).
• Undantag är gravida med behandlad hypotyreos som redan höjt levotyroxindosen (Levaxin®, Eythyrox®) i tidig graviditet. I dessa fall tas TSH ca 3−4 veckor efter höjningen.
• På gravida med tidigare genomgången eller aktuell Graves sjukdom (giftstruma) tas även fT4 och TRAk. Läkarbedömning av provsvar.

Referensvärden för TSH under graviditet*:

• Första trimestern: 0,1−4,0 (Unilab) resp 4,2 (KS) mIE/L
• Andra trimestern: 0,2−4,0 (Unilab) resp. 4,2 (KS) mIE/L
• Tredje trimestern: 0,3−4,0 (Unilab) resp. 4,2 (KS) mIE/L

* Det övre referensvärdet för TSH under graviditet är detsamma som för icke-gravida, vanligen 4,0 mIE/L, men värdet varierar mellan olika laboratorier.

Referensvärden för fT4 och TRAk under graviditet:

• Samma som för icke-gravida. Fritt T4 sjunker under senare delen av graviditeten. Värden strax under nedre referensvärdet betraktas som normala om inte TSH stiger.

Handläggning av TSH

• TSH inom referensintervallet: Ingen ytterligare provtagning behövs under graviditeten om inte misstanke om sköldkörtelrubbning uppstår senare.
• Lågt TSH: fT4 och TRAk tas. Läkare kontaktas för vidare handläggning enligt nedan.
• Högt TSH: Läkare kontaktas för vidare handläggning enligt nedan.

Flödesschema för barnmorskor Pdf, 70.3 kB, öppnas i nytt fönster.

4. Handläggning av läkare

Gravida som har en nydiagnosticerad eller känd tyreoideasjukdom handläggs av eller i samråd med läkare. Det samma gäller gravida med anamnes på tyreoideasjukdom, gravida med symtom som inger misstanke om tyreoideasjukdom och/eller som uppvisar avvikande tyreoideaprover.

Flödesschema för läkare Pdf, 82.1 kB, öppnas i nytt fönster.

4a. Nydiagnostiserad hypotyreos under graviditet

Handläggning

• TSH 4,1 (Unilab) resp. TSH 4,3 (KS lab) −9,9 mIE/L: Påbörja behandling med levotyroxin 50 µg/d (Levaxin®, Euthyrox®).
• TSH 10,0−19,9 mIE/L: Påbörja behandling med levotyroxin omgående, 75 µg/d.
• TSH ≥ 20 mIE/L: Påbörja behandling med levotyroxin omgående, 125 µg/d. Snar kontakt med Spec-MVC/endokrinolog för vidare handläggning och uppföljning. Fostret övervakas via Spec-MVC med bl.a. viktskattning. Spec-MVC remitterar även patienten till vårdcentral för uppföljning postpartum (TSH, TPO-antikroppar).

Uppföljning och dosjustering

TSH kontrolleras var 4:e−6:e vecka och dosen justeras så att TSH ligger inom referensintervallet. Efter graviditetsvecka 16 kan kontrollerna ske glesare om TSH ligger bra. Vid normaliserat TSH behövs inga ytterligare kontroller efter graviditetsvecka 25. Vid sista TSH kontrollen bör den gravida informeras om planerad levotyroxindos efter förlossningen. Remiss kan i samband med det skickas till vårdcentralen för uppföljning av TSH och TPO-ak 8−12 veckor postpartum.

Postpartum

Sätt ut levotyroxin vid partus om dosen varit max 50 µg/d. Om dosen varit högre sänks den dagliga dosen med 50 µg.

I vissa fall har TPO-ak kontrollerats under graviditeten. Om de då varit positiva kan kvinnan fortsätta med levotyroxinbehandlingen och sedan följas upp via Vårdcentralen.

Remiss för uppföljande provtagning skickas till vårdcentralen om det inte redan är gjort från BMM eller BB.

4b. Känd behandlad hypotyreos

Handläggning

• TSH under referensgränsen: Levotyroxindosen sänks med 25 µg/d.
• TSH inom referensintervallet: Fortsätt med samma dos.
• TSH 4,1 (Unilab) resp. TSH 4,3 (KS lab) −9,9 mIE/L: Levotyroxindosen höjs med 50 µg/d.
• TSH 10−19,9 mIE/L: Levotyroxindosen höjs med 75 µg/d.
• TSH ≥ 20 mIE/L: Snar kontakt med Spec-MVC/endokrinolog för fortsatt terapi och uppföljning. Fostret övervakas via Spec-MVC med bl.a. viktskattning.

Kvinnor med behandlad hypotyreos som blir gravida behöver ofta öka sin levotyroxindos. Det är särskilt viktigt att dosökning sker hos gravida med bortopererad sköldkörtel. Om den gravida haft kontakt med sin ordinarie läkare i tidig graviditet är dosen i allmänhet redan höjd. Första kontrollen av TSH utförs i dessa fall 3−4 veckor efter doshöjningen. Har inte levotyroxindosen höjts eller vid tveksamhet tas TSH vid första kontakten med BMM. Vid samma tillfälle tas dessutom fT4 och TRAk på gravida med tidigare hypertyreos.

Liothyronin (T3) är olämpligt under graviditet och vetenskaplig dokumentation saknas. Liothyronin ska i förekommande fall bytas ut mot levotyroxin (Levaxin®, Euthyrox®). Även sköldkörtelextrakt ska bytas till levotyroxin under graviditet.

Uppföljning och dosjustering

TSH kontrolleras var 4:e−6:e vecka och dosen justeras så att TSH ligger inom referensintervallet. Efter graviditetsvecka 16 kan kontrollerna ske glesare om TSH ligger bra. Vid normaliserat TSH behövs inga ytterligare kontroller efter graviditetsvecka 25. Vid sista TSH kontrollen bör den gravida informeras om planerad levotyroxindos efter förlossningen.

Postpartum

Kvinnan kan vanligen återgå till samma levotyroxindos som före graviditeten. Uppföljning hos ordinarie läkare.

4c. Tidigare behandlad Graves sjukdom

Handläggning

• TSH, fT4 och TRAk tas vid första kontakten med BMM.
• Normala nivåer av TSH , fT4 och TRAk: Ingen ytterligare provtagning under graviditeten.
• Avvikande nivåer av TSH och/eller fT4: Se respektive avsnitt om nyupptäckt hypotyreos respektive nyupptäckt hypertyreos.
• Förhöjt TRAk: Remiss till Spec-MVC för fortsatt handläggning i samråd med endokrinolog. TRAk tas om i graviditetsvecka 20–22. Om TRAk kvarstår förhöjt följs fostret via Spec-MVC med ultraljud i syfte att upptäcka eventuell fetal hypertyreos.

Även om TSH är normalt kan gravida med anamnes på Graves sjukdom (giftstruma) ha kvarstående förhöjda nivåer av TRAk. TRAk passerar placenta och kan ge fetal tyreotoxikos.

4d. Nyupptäckt hypertyreos vid provtagning under graviditet

(TSH < 0,1 i första, < 0,2 i andra och < 0,3 i tredje trimestern)

Handläggning

• Bm tar fT4 och TRAk om TSH är lågt vid provtagningen i tidig graviditet.
• Förhöjt TRAk och/eller symtom på hypertyreos: Remiss till endokrinolog och Spec-MVC för fortsatt handläggning.
• Normalt TRAk och avsaknad av symtom på hypertyreos:
  • Följ TSH och fT4 med några veckors intervall till värdena normaliserats. Vid kraftigt förhöjt fT4 kontakt med Spec-MVC.
  • Överväg konsultation/remiss till endokrinolog i graviditetsvecka 16−17 om värdena fortfarande avviker. Om fT4 är normalt och den gravida saknar symtom på hypertyreos kan man sannolikt avvakta med endokrinologkontakt ytterligare några veckor.

Om TSH är lågt under första eller början av andra trimestern föreligger det vanligen en graviditetsinducerad hypertyreos, ett ofarligt och övergående tillstånd. Det orsakas av den TSH-liknande effekt som hCG utövar i tidig graviditet och har sitt maximum runt graviditetsvecka 10−12. Den viktigaste (men inte den enda) differentialdiagnosen är Graves sjukdom som har en autoimmun genes med antikroppar (TRAk) riktade mot TSH-receptorn.

4e. Aktuell hypertyreos med pågående behandling

Kvinnor under pågående tyreostatikabehandling bör undvika graviditet. Om de ändå blir gravida ska omedelbar kontakt tas med endokrinolog och remiss utfärdas till Spec-MVC.

Fostret övervakas med ultraljud från graviditetsvecka 20−22 vid förhöjt TRAk. Om TRAk är negativt följs fostret från graviditetsvecka 28.

5. Tyreoideasjukdom med debut postpartum

Kvinnor som uppvisar tecken på postpartum depression eller har symtom på postpartum tyreoidit (hypertyreotisk fas följd av hypotyreotisk) ska sättas upp till läkare för bedömning och ställningstagande till provtagning (TSH och fT4).

6. Patientinformation

Patientinformation - Hypotyreos i samband med graviditet Öppnas i nytt fönster.

7. Referens

SFOG (Svensk Förening for Obstetrik och Gynekologi): Tyreoideasjukdom i samband med graviditet. RÅD från Endokrin ARG 2014, reviderad senast 2019-09-26

Om innehållet

Uppdaterad: 21 september 2022

Utfärdad av: Mödrahälsovårdsenheten Region Stockholm