Klimakterierådgivning

Under och efter den menopausala perioden minskar östrogenproduktionen i äggstockarna. Det påverkar slemhinnorna i vulva, vagina, uretra och urinblåsan.

Utan östrogenpåverkan blir slemhinnorna tunnare, glatt muskulatur i vaginalväggen minskar, lubrikationen försämras och vagina blir känsligare för mekanisk påverkan. Även bakteriefloran förändras vilket kan gynna överväxt av ogynsamma bakterier.

På BMM

  • Om klimakteriebesvär framkommer penetreras anamnesen.
  • Erbjud gynekologisk undersökning.
  • Vid symtomgivande urogential atrofi ges förslag på lokal behandling.
  • Hänvisa till läkare om indikation för systemisk östrogenbehandling föreligger.

Anamnes

Efterfråga symtom och hur länge de varat. Symtom på vaginal atrofi orsakad av östrogenbrist börjar i allmänhet först några år efter menopaus. Eftersom många kvinnor drar sig för att ta upp urogenitala besvär kan det vara bra att aktivt efterfråga symtom.

Symtom på urogenital atrofi

  • Torrhetskänsla vaginalt
  • Irritation och ömhet i underlivet
  • Dyspareuni (smärta eller sveda vid samlag)
  • Småblödningar
  • Dysuri (obehag, smärta vid miktion)
  • Urinträngningar
  • Frekventa urinvägsinfektioner

Status

Vid inspektion kan man se att vaginalslemhinnan är blek och utan rugae (utslätad veckning).

Petekier förekommer också. Efter långvarig atrofi kan vagina vara uttalat försnävad. Man bör vara försiktig vid gynekologisk undersökning eftersom det kan vara smärtsamt.

Behandling av urogenitala besvär

Lokal behandling med östrogener

Indikation för behandling är typiska symtom på atrofi. Gynekologisk undersökning är inte alltid nödvändigt. Slemhinnorna i vagina, uretra och urinblåsan är mycket östrogenkänsliga och behandling kan därför ges med enbart lokalt östrogen. Det har dock ingen effekt på till exempel värmevallningar och svettningar. Då krävs systemisk behandling, det vill säga östrogen som ges peroralt eller transdermalt (plåster, gel, spray), ensamt eller med tillägg av gestagen (se nedan, Systemisk hormonbehandling).

Man kan förvänta sig effekt av lokalt östrogen inom några veckor. Östradiolpreparaten är mer potenta än östriolpreparat. Om kvinnan svarar bra på behandlingen kan och bör kvinnan fortsätta med den under lång tid, vanligen flera år. Om behandlingen sätts ut återkommer besvären. Det finns ingen övre åldersgräns eller rekommenderad begränsad användningstid för lokal östrogenbehandling.

Behandlingsalternativ (följ Kloka listan):

  • Östriol, för alla östriolpreparat gäller att preparatet till en början appliceras varje kväll i cirka 3 veckor, därefter 2 ggr per vecka.
    • Ovesterin, vaginalkräm 1 mg/g eller vagitorium 0,5 mg. Receptfritt.
    • Estrokad, vagitorium 0,03 mg. Receptfritt.
    • Blissel, vaginalgel 50 µg/g. Receptbelagt.
  • Östradiol
    • Vagifem, Vagidonna, Vagirux, vaginaltablett 10 µg. Till en början 1 vaginaltablett varje kväll i 2 veckor, därefter 2 ggr per vecka. Vissa förpackningar av Vagifem och Vagidonna är receptfria.
    • Oestring, 7,5 µg/24 timmar. Vaginalring som byts var tredje månad. Receptbelagt. I enstaka fall kan barnmorska behöva vara behjälplig med byte.

Lokalt östrogen är inte associerat med någon ökad risk för bröstcancer eller livmodercancer. Bröstcancer hos första- eller andragradssläktingar är inte någon kontraindikation för lokal östrogenbehandling. Kvinnor med anamnes på egen bröstcancer ska hänvisas till gynekolog om de önskar behandling med lokalt östrogen eftersom det kan prövas vid utebliven effekt av hormonfria alternativ. Det gäller numera även patienter som behandlas med aromatashämmare. Medicineringen bör ske i samförstånd mellan behandlande gynekolog och patientens onkolog.

Lokal behandling utan östrogen

Lokala mjukgörande och befuktande krämer finns receptfritt på apotek. De kan vara ett alternativ till kvinnor som inte vill eller kan använda lokala östrogener (till exempel Replens vaginalgel som subventioneras till kvinnor som behandlas med aromtashämmare, eller som av andra medicinska skäl inte bör behandlas med lokala östrogener).

Behandling av vasomotorsymtom

Cirka 75% av alla kvinnor i klimakterieåldern drabbas av systemiska besvär som svettningar, värmevallningar och sömnproblem (vasomotorsymtom). Huvudvärk, koncentrationssvårigheter och minskad libido är också vanligt. Besvären kan börja flera år före menopaus. Majoriteten av drabbade kvinnor är besvärsfria efter fem år. En tredjedel av alla kvinnor har så stora besvär att de önskar någon form av behandling.

Systemisk hormonbehandling

Menopausal hormonterapi (MHT) avser peroralt eller transdermalt östrogen i kombination med gestagen för kvinnor med kvarvarande livmoder. Det är mycket effektivt mot värmevallningar och svettningar i klimakteriet. MHT förskrivs av läkare. Beslut om eventuell utsättning bör fattas i samråd med läkare.

Indikationer för systemisk hormonterapi är:

  • Vasomotorsymtom (svettningar, vallningar) hos kvinnor under 60 år eller mindre än 10 år efter menopaus
  • Tidig menopaus (före 45 års ålder)
  • Förebyggande av benförlust hos kvinnor med ökad frakturrisk (gäller kvinnor under 60 år eller mindre än 10 är efter menopaus)

Det finns kvinnor som inte kan eller vill använda hormonell terapi. Barnmorskan kan då ge råd kring icke-hormonella behandlingsalternativ och vid behov hänvisa till läkare för diskussion kring systemisk hormonbehandling.

Fysisk aktivitet

Många studier talar för att fysisk aktivitet kan förebygga eller minska klimakteriebesvär även om entydig evidens saknas. Eftersom fysisk aktivitet har positiv inverkan på andra risker relaterade till östrogenbrist, till exempel benskörhet och risk för hjärt-kärlsjukdom, kan fysisk aktivitet rekommenderas till kvinnor i klimakteriet.

Akupunktur

Många studier har genomförts med akupunktur som behandling av värmevallningar och svettningar. De flesta visar på en tydlig minskning av symtomen. För många kvinnor som inte kan eller vill använda hormonell behandling, till exempel vid bröstcancer, kan akupunktur vara ett värdefullt behandlingsalternativ.

Antidepressiva läkemedel

Det finns ett måttligt starkt stöd för att antidepressiva läkemedel som SSRI och SNRI kan ha effekt på svettningar och vallningar. Det kan vara ett alternativ till de kvinnor som inte kan eller vill använda hormonpreparat. Hänvisa till läkare.

Fytoöstrogener

Fytoöstrogener är växtämnen med östrogenlika egenskaper. De säljs receptfritt på hälsokostbutiker och apotek. Det finns flera studier som visat att de kan ge en förbättring av vaginala- och vasomotorsymtom. Fytoöstrogener påverkar sannolikt både endometriet och bröstkörtelvävnad. Det saknas tillräcklig data för att uttala sig om långtidsrisk för till exempel bröstcancer. Fytoöstrogener bör därför användas under en begränsad tid (max 6 månader).

Hänvisning till läkare

  • Om indikation för systemisk hormonbehandling föreligger (till gynekolog eller intresserad allmänspecialist)
  • Olaga blödning ska remitteras till gynekolog. Ta cellprov om det inte gjorts nyligen.
  • Lichen sclerosus et atroficus ska remitteras till gynekolog (hudsjukdom som karaktäriseras av svår klåda, blekhet och sammanväxningar i vulva)
  • Inkontinensbesvär
  • Urinvägsinfektion
  • Infektion sekundär till atrofisk vaginit

Referenser

  1. SFOG råd för menopausal hormonbehandling 2019, uppdaterad version 2021 Internetmedicin.se Urogenitala besvär efter menopaus (östrogenbrist), uppdaterad 21-02-12

Om innehållet

Författare: Mödrahälsovårdsenheten Region Stockholm

Reviderad: 8 mars 2022

Till toppen