Hotande förtidsbörd

Hotande förtidsbörd 22+0 – 36+6

Definition (gäller <34 v)

  • För tidigt värkarbete MED cervixpåverkan (IMM öppen >1 cm, förkortad >50% el cx kanalen <25 mm) eller
  • PPROM eller
  • uttalad cervixpåverkan (till exempel buktande hinnblåsa) även i avsaknad av värkar.

Symtom

    • Smärtsamma och regelbundna sammandragningar som inte försvinner i vila
    • Blödning
    • Riklig slemmig flytning
    • Tryckkänsla

    Vårdnivå

    22+0 - 27+6

    Om modern är transportabel remitteras hon till Karolinska. Innan patienten påbörjar transporten kontaktas både obstetriker och neonatolog på Karolinska. Vid platsbrist på neo ansvarar neonatal bakjour vid Karolinska för att ordna plats på annat sjukhus medan kontakt med obstetrikjour på Karolinska tas av obstetrikjour på avsändande sjukhus. Principiellt flyttas patienter i v 22+0 - v 25+6 till Solna, medan patienter i v 26+0 - v 27+6 kan vårdas även på Huddinge.

    Steroidinduktion och ev andra åtgärder påbörjas efter samråd med obstetrikjour på Karolinska.

    Om modern förblir oförlöst och är transportabel fr o m v 28+0 bör återremittering till inremitterande kvinnoklinik eftersträvas.

    28+0 – 31+6

    Förlossning kan ske på klinik med ackreditering för högspecialiserad perinatalvård v 28+0 t o m v 31+6.

    Provtagning och undersökning vid inläggning

    • CTG från v 23+0 (kortare graviditetslängd; auskultation)
    • Abdominellt ultraljud (bjudning, fostervattenmängd). Tillväxtkontroll bokas inom 1-2 dagar om ≥ 24 v. Om före 24 v kan en skattning av om barnet är förväntat stort göras, men beräkning av exakt vikt är görs inte.
    • Temp, blodtryck
    • Urinodling
    • Hb (vid PPROM även CRP, LPK, vaginalodling och PCR för Klamydia i urin)
    • Spekulumundersökning
    • Palpation av cervix (vid PPROM endast om stark misstanke på förlossningsstart)
    • Transvaginal ultraljudsundersökning av cervixlängd (om > 34 v ger palpation bättre information)

    Hotande förtidsbörd V 22+0 – 33+6

    Initiala åtgärder v 22+0 - 33+6

    Antibiotikaprofylax

    PPROM v 22+0 t.o.m. v 32+6: K Erytromycin (EryMax) 250 mg x 4 i 10 d. OBS: Profylax med antibiotika är kontraindicerat vid hela hinnor – vid tveksamhet, avvakta.

    Steroidinduktion

    Antenatal steroidbehandling förbättrar överlevnad och morbiditet hos barn födda <34 veckor. Behandlingen ges med två doser Betapred à 12 mg intramuskulärt med 24 tim intervall och anses fullföljd om 24 tim har passerat efter den 2:a dosen. Bäst effekt ses om förlossning 24 tim – 7 dagar från första dosen men effekt ses redan efter 2-3 timmar från första injektionen, vilket kan motivera försök att skjuta upp en förlossning några timmar även om den är uppenbart förestående. Evidens saknas för att tidigarelägga dos nummer 2.

    En ”rescue-kur” ska ges vid förnyat hot om snar förlossning om det gått mer än 14 dagar från föregående Betapredkur och kan övervägas redan efter 7 dagar om första behandlingen givits i extremt tidig graviditet. Rescue-kur ges med en dos Betapred 12 mg i m. Ytterligare doser rekommenderas inte.

    • V 22+0 – 22+6: Antenatala steroider övervägs. Om misstanken om nära förestående förlossning är svag kan man avvakta steroider men vara uppmärksam på ökande symtom.
    • V 23+0 - 33+6: Antenatala steroider rekommenderas när man bedömer att barnet kommer att födas inom 7 dagar.

    Tokolys

    Indikationer

    • att möjliggöra effekt av steroider (avslutas 24 timmar efter sista Betapreddosen)
    • att möjliggöra transport till annat sjukhus

    Kontraindikationer

    • korioamnionit, oavsett graviditetslängd
    • blödning där stark misstanke finns om placentaavlossning

    Läkemedel

    Bricanyl 0.25 mg ges subcutant eller intravenöst för snabb men kortvarig effekt, kan upprepas efter 30 min. (Kan även ges som infusion men då betydligt vanligare med biverkningar och medför ökad risk för lungödem ffa vid flerbörd och preeklampsi). Kontraindikationer svår hjärtkärlsjukdom, hjärtarytmi, obehandlad hyperthyreos.

    Tractocile är förstahandsmedel för tokolys. Ges som bolusdos 0,9 ml (=6,75 mg) långsamt iv följt av infusionsblandning i högdos 24 ml/t i 3 timmar och 8 ml/t i 24-48 timmar av infusionsblandning. Efter den initiala högdosbehandlingen är oxytocinreceptorerna mättade och vid terapisvikt på underhållsbehandling är det inte meningsfullt att återgå till högdos.

    Adalat tablett 10-20 mg x 2-4 under 48 tim. Ej rekommenderat att ge >60 mg/dygn. Kontraindikation hjärtsjukdom pga vasodilatation och blodtryckssänkande effekt. Det finns ingen evidens för att Adalat (Oros) har effekt som underhållsbehandling.

    Neuroprotektion med Magnesiumsulfat < v 32+0

    • Minskar risken för CP/död vid för tidig förlossning.
    • Ges 1-24 timmar före förlossningen till alla som föder före 24 timmar efter första behandlingen, men mer än 2 bolusdoser ska inte ges.
    • Vid vaginal förlossning ska patienten vara i aktivt värkarbete när MgSO4 ges, dvs livmodertappen ska vara öppen 3 cm eller mer, buktande hinnblåsa och/eller vattnet har gått, sammandragningar och sådan progress att förlossning med stor sannolikhet sker inom 24 timmar. Vid kejsarsnitt är det optimalt att ge Mg cirka 5 timmar innan operationen.
    • Genomförande: 6 g Magnesiumsulfat ges som en intravenös bolusdos under 20-30 minuter, ev via infusionspump. Kvinnan ska observeras av barnmorska under tiden läkemedlet ges men behöver inte i övrigt övervakas.
    • Behandlingen kan upprepas om indikationen kvarstår > 24 timmar efter första behandlingen, men mer än 2 bolusdoser ska inte ges.

    Fortsatt handläggning

    • CTG x 1-2/dygn (CTG med korttidsvariabilitet, STV, registreras vid ökad risk för antenatal acidos/hypoxi hos barnet, t.ex IUGR, preeklampsi och/eller antenatal blödning, där CTG inte är reaktivt)
    • Ultraljud tillväxt varannan vecka
    • Neoläkare och obstetriker ska tillsammans informera föräldrarna angående prognos, aktivitetsgrad med beaktande av föräldrarnas önskningar
    • ”Mödravårdskontroller” 1 ggr/vecka om långvarig slutenvård
    • Mobilisering – ej sängläge
    • Vid sammandragningar, var restriktiv med vaginalundersökning – börja med abdominellt/vaginalt ultraljud för bedömning av progress.
    • Vid PPROM dessutom:
      • initialt NEWS x 1-2, om stabilt därefter puls och temp x 1-2
      • CRP/LPK 1-2 ggr/vecka (1 ggr/v om > 34 v)
      • induktion vid 37+0 eller vid tecken på korioamnionit
    • Överväg poliklinisering vid stabil situation; vid PPROM efter minst 1 v slutenvård och graviditetslängd 28 v.

    Handläggning vid förlossning v22+0 till 33+6

    • Obstetriker och neonatolog närvarar på rummet
    • Magnesiumsulftat om förlossning före v 32+0
    • Bensylpc (3 g x 4 i v) under aktiv förlossning.
    • Barnet ska tas emot i ”prematurplastpåse” om före 32 veckor
    • Avnavling: bedöms i samråd med neonatolog. Om vitalt barn eftersträva 30-60 sek fördröjning. Om mer bråttom, håll barnet en kort stund under placentanivå.
    • Eftersträva navelsträngsprov
    • Evidens för användande av skalpelektrod och skalpprov saknas före 34 v och sugklocka bör undvikas. Perineotomi kan övervägas om förlossningen behöver påskyndas
    • V 22+0 - 22+6 Intrapartal fosterövervakning rekommenderas inte, istället auskultation av och till för att säkra om barnet lever. Ej sectio på fetal indikation. Neonatalog närvarar och bedömer viabilitet och aktivitetsgrad efter framfödandet med hänsyn taget till tidigare samråd.
    • V 23 + 0 - 23 + 6 Intrapartal fosterövervakning med CTG rekommenderas med medvetenhet om tolkningssvårigheter i mycket tidiga veckor. Sectio på fetal indikation kan övervägas men med återhållsam inställning med tanke på svårigheter med att tolka CTG liksom svårigheter och risker med sectio vid denna gravlängd. Den svenska EXPRESS-studien visade att sectio generellt sett inte bidrar till förbättrad överlevnad eller lägre morbiditet. Start av neonatal HLR/intensivvård rekommenderas i allmänhet.
    • ≥ v 24+0 Interventioner (ex sectio) rekommenderas på sedvanliga obstetriska indikationer. Intrapartal fosterövervakning med CTG rekommenderas. Start av neonatal intensivvård rekommenderas.

    Fetal indikation för sectio före värkstart är svårvärderad vid extrem prematuritet, inkluderande optimal tidpunkt för förlossning vid komplicerade graviditeter såsom flerbörd och tillväxthämning. Dessa fall ska alltid handläggas i samråd mellan obstetriker, neonatologer och föräldrar.

    Hotande förtidsbörd v34+0 – 36+6

    Värkar utan vattenavgång:

    • Sedvanlig bedömning om förlossningen startat.
    • Om ej förlossningsstart sällan behov av inläggning, ej tokolys men urinodling frikostigt.

    Vattenavgång utan värkar

    • Provtagning och undersökning som vid PPROM <34 v.

    Se vidare Vattenavgång utan värkar, prematur.

    1. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.
    2. Bond DM et al. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome.
    3. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 3;3:CD004735. doi: 10.1002/14651858.CD004735.pub4. Review. PMID: 28257562
    4. Kenyon SL, et al. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. The Lancet 2001; 357: 979.
    5. Kenyon SL, et al. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. The Lancet 2001; 357: 989.
    6. Conde-Agudelo A and Romero R; Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks´gestation: a systematic review and metaanalysis. AJOG 2018
    7. Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation, ACOG Committee Opinion, No 713, aug 2017, ACOG
    8. Management of Preterm Labor, Practice Bulletin, No171, oct 2016, ACOG

    Kontakt

    Vid eventuella frågor kontakta: Malin Thorsell, BB Stockholm eller Marielle Rotzius Almgren, Södertälje sjukhus

    Om innehållet

    Godkänd av: Karin Pettersson, specialsakkunnig läkare inom obstetrik

    Uppdaterat: April 2020 

    Till toppen