Kardiologisk uppföljning/monitorering under graviditet efter tidigare genomgången cancerbehandling
Prognosen för många cancersjukdomar har förbättrats med nuvarande onkologiska behandlingsregimer. Med ökad långtidsöverlevnad har kardiovaskulära lång- och korttidsbiverkningar s.k. kardiotoxicitet visat sig ligga till grund för förhöjd sjuklighet och dödlighet. Kardiologiska biverkningar kan, beroende på vilket läkemedel och/eller strålningsdos som har givits, uppstå direkt i anslutning till eller månader till år efter avslutad onkologisk behandling.
Risker
Flera behandlingar har potentiella effekter på hjärta och kärl, som till exempel akut/kronisk cellskada och/eller inflammation i hjärtmuskel eller perikardium. Både hjärtsvikt, klaffsjukdom, arytmier och perikardsjukdom kan uppstå sekundärt till cancerbehandling. Därför behöver en individuell bedömning göras där både behandlings- och patientrelaterade faktorer vägs in.
Patienter som i barndomen har genomgått cytostatikabehandling med ffa antracykliner och/eller strålbehandling med hjärtat i strålfältet är en specialgrupp med ökad risk. Det finns ett nationellt vårdprogram för långtidsuppföljning efter barncancer med rekommendation om hjärtmonitorering under graviditet, dock utan närmare specifikation.
Avseende antracykliner och/eller strålbehandling mot bröstkorgen kvarstår risken över tid och kan till och med öka ju längre tid som förflutit sedan behandlingen gavs. Även de patienter som behandlas i vuxen ålder, vilka är närmare sina behandlingsavslut innan aktuell graviditet bör kontrolleras enligt nedanstående rekommendationer. För dessa patienter rekommenderas preconceptionell rådgivning innan graviditet och med uppföljning/monitorering under graviditet och förlossning av ett multidisciplinärt team bestående av obstetriker/kardiolog.
Riskbedömning
Ökad risk - patienter med tidigare genomgången behandling mot cancer innefattande:
- Antracyklinbehandling - risken ökar med ökande kumulativ dos och med tiden som gått från behandling.
- Strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet. (> 15 Gy)
- Helkroppsbestrålning oavsett dos.
- Annan känd hjärtsjukdom.
Möjlig risk - patienter med tidigare genomgången behandling mot cancer, i synnerhet:
- Anti-HER2 antikroppar (Trastuzumab), Taxaner, Tyrosinkinasinhibitorer/TKI, Proteasomhämmare, Alkylerare, ± strålbehandling mot mediastinum.
Dessa patienter bör bedömas och eventuellt följas på specialistmödravård.
Remiss ska därför skickas från mödravården till specialistmödravården i tidig graviditet.
Även andra cancerbehandlingar bör föranleda särskilt övervägande av hjärtbedömning. Vid frågor angående specifika behandlingar v.g. kontakta ansvarig onkolog.
Undersökning/prover under graviditet hos patienter som har risk för hjärtpåverkan:
- ViloEKG
- Ekokardiografi för bedömning av hjärtats funktion
- NT-proBNP
Tidig graviditet – kontroller vid ”ökad risk” eller ”möjlig risk”:
Ekokardiografi och ViloEKG (remisser till fys.lab) samt NT-proBNP
Vid normal Ekokardiografi, normalt EKG och normalt NT-proBNP (<155 ng/L) rekommenderas fortsatta kontroller av NT-proBNP var 4.e - 6:e vecka under hela graviditeten. Patienten fortsätter med den vanliga graviditetsövervakningen på egen mödravård.
Graviditetsvecka 32 – kontroller vid ”ökad risk”:
Kontroller med Ekokardiografi och ViloEKG (remisser till fys.lab) även om NT-proBNP varit normalt tidigare. (Kan också övervägas vid ”möjlig risk” efter samråd med kardiolog).
Vid avvikande fynd under graviditet:
Remittera patienten till hjärtmottagningen, NKS och SpecMVC, NKS.
Planering inför förlossning och vård postpartum tas upp på gemensam obstetrik och kardiologrond för bedömning och fortsatt uppföljning.
Vid nytillkomna/akuta tecken till hjärtsvikt/belastning:
Vid tecken såsom dyspné, bensvullnad uttalad ansträngningsrelaterad trötthet och/eller stegrad NT-proBNP görs akut bedömning på valt sjukhus med Ekokardiografi och ViloEKG.
Vid tecken till hjärtdysfunktion:
Kontakta förlossningsjouren på NKS tel: 08-123 703 91 direkt för fortsatt handläggning i samråd med kardiolog
Övriga patienter följer kontroller på valt sjukhus och kan förlösas på valt sjukhus.
Se även ESC 2022 Guidelines on cardio-oncology. Rekommendationer för kardiovaskulär uppföljning/monitorering under graviditet hos patienter med tidigare genomgången cancerbehandling.
Kontakt
Vid eventuella frågor kontakta: malin.thorsell@capiostgoran.se
Referenser
- Aoki-Kamiya C et al. Cardiovascular disease among pregnant women after anticancer therapy. J. Obstet. Gynaecol Review 2021;47(7):2278-90. doi:10.1111/jog.14812
- Bröstcancer. Nationellt vårdprogram. 2023-03-28 Version: 4.3 https://cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/brost/vardprogram/nationellt-vardprogram-brostcancer.pdf
Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
- Cameron D et al. 11 years' follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive early breast cancer: final analysis of the HERceptin Adjuvant (HERA) trial. Lancet. 2017;389(10075):1195-1205. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32616-2.
- Currigliano G et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESM= consensus recommendations. Ann Oncol. 2020;31(2):171-190. doi:10.1016/j.annonc.2019.10.023.
- Furenäs E et al. Pregnancy in a healthy population: dynamics of NTproBNP and hs-cTroponin T. Open Heart 2020;7(2):e001293. doi:10.1136/ openhrt-2020-001293
- Heemelaar, J.C. et al Cardiac and obstetric outcomes of pregnancies for women after cardiotoxic therapy in childhood: a single center observational study. BMC Cancer 2023;115(2023). https://doi.org/10.1186/s12885-023-10578-y
- Herrmann J. Adverse effects of cancer therapies: cardiotoxicity and arrhythmia. Nat Rev Cardiol. 2020;17(8):474-502. doi: 10.1038/s41569-020-0348-1.
- P-NT-proBNP
https://www.karolinska.se/pta/klinisk-kemi/probrain-natriuretisk-peptid-nt--p-/Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
- Lyon A et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, 2022;43(41):4229-4361. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244
- Långtidsuppföljning efter barncancer. Nationellt vårdprogram. 2022-02-22. Version 3.0
https://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/barn/vardprogram/Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
- McDonagh T.A. et al. E. S. C. S. D., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) European Journal of Heart Failure 2022;24:4-131. doi:10.1002/ejhf.2333
- Pivot X et al. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomized phase 3 trial. The lancet oncology. 2013;14(8):741-8.
- The International Guideline Harmonization Group for late effects of childhoods cancers a collaboration to optimize care for childhood, adolescent &young adult cancer survivers: IGHG Cardiomyopathy surveillance recommendations 2022
https://www.ighg.org/guidelines/topics/cardiomyopathy/recommendations/Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
IGHG Obstetric care recommendations: Counseling and surveillance in pregnancy 2020
https://www.ighg.org/guidelines/topics/obstetric-care/recommendationsLänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.