Reumatisk sjukdom och graviditet
Inom graviditets- och förlossningsvården behöver vi samarbeta och etablera kontakt med reumatolog under graviditeten. De flesta kvinnor som har en reumatisk systemsjukdom i Stockholm har sin reumatolog på Karolinska sjukhuset. Där finns också ett etablerat samarbete med SMVC med gemensamma ronder av dessa gravida. För kvinnor med övriga reumatiska diagnoser kan PAL reumatologi finnas i specialiserad öppenvård på något av sjukhusen i regionen. På Akademiskt specialistcentrum, Centrum för reumatologi (CFR) finns en mottagning för gravida med reumatisk sjukdom om bedömning behövs för de gravida som ej har en aktiv kontakt med sin reumatolog.
Vid immunmodulerande behandling finns riktlinje på Kunskapsstöd för vårdgivare: Immunmodulerande läkemedel under graviditet och amning, och uppdaterad information på svensk reumatologisk förenings (SRF) webbplats: Rekommendationer avseende antiinflammatorisk och immunmodulerande behandling i samband med graviditet och amning
Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. För rådgivning avseende immunomodulerande läkemedel och dess påverkan på barnets vaccinationer finns information här: https://www.rikshandboken-bhv.se/globalassets/rhb/media/dokument/vaccination/nationell-vagledning-levande-vaccin-immunhammande.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Första trimestern
I första trimestern behöver en riskbedömning göras av obstetriker baserad på:
- reumatisk diagnos
- reumatologens bedömning av sjukdomsaktivitet
- förekomst av antifosfolipidsyndrom/-antikroppar, SSA/SSB-antikroppar
- inre organengagemang såsom hjärta/lungor/njurar
- co-morbiditeter (t.ex inflammatorisk tarmsjukdom, tyreoideasjukdom, obesitas, diabetes, hypertoni)
- aktuell antireumatisk läkemedelsbehandling
- för omföderskor, ev. tidigare komplikationer.
Vid systemsjukdom, men även juvenil idiopatisk artrit (JIA) med systeminslag och ibland reumatoid artrit (RA) är det viktigt att APS-prover och SSA/SSB-ak är tagna inom 3 månader före graviditeten eller tas så snart som möjligt då antikroppspositivitet kan variera. Förekomst av SSA-antikropppar av typen Ro52 föranleder remiss för fosterekokardiografisk övervakning p.g.a ökad risk för kongenitalt hjärt/AV-block hos fostret1.
Planera och ta ställning till behov av:
- Provtagning enligt ovan
- Remiss/kontakt reumatolog för samarbete under graviditeten, vem ansvarar för provtagning, information om läkemedel och dess påverkan på amning och barnvaccinationer?
- Vid anti-Ro52-positivitet skickas remiss i första trimestern till barnkardiologen för övervakning av fosterhjärtfrekvens
- Trombyl som preeklampsiprofylax. Vid Systemisk lupus erytematosus (SLE) bör detta sättas in. Vid aktiv och svår RA/JIA/PsA (psoriasis artrit) med läkemedelsbehandling (särskilt om fler än två preparat) kan Trombyl övervägas då studier visar en association med ökad förekomst av preeklampsi
- Vid SLE bör/ska den gravida stå på Plaquenilbehandling, om så inte är fallet efterhör med reumatolog om skäl till detta. Vg se Praktisk handläggning av kvinnor med SLE inför, under och eftergraviditet, Rekommendationer från REUGRA Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (SFOG)
- Monitorering av fostertillväxt med ultraljud
- Monitorering av blodtryck, u-protein
- Monitorering av b-glukos
- Sjukskrivning
Reumatiska sjukdomar/diagnoser kan schematiskt delas in i två större grupper: 1.systemsjukdomar och 2.inflammatoriska ledsjukdomar. Sjukdomstillstånd/diagnoser som räknas till systemsjukdomar är bland annat systemisk lupus erytematosus (SLE), Sjögrens syndrom, vaskuliter, myositer, bindvävsreumatiska overlapsyndrom (MCTD) och systemisk skleros (SSc). De inflammatoriska ledsjukdomarna inkluderar diagnoser såsom reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit (AS), psoriasisartrit (PsA) och juvenil idiopatisk artritsjukdom (JIA).
Flera av diagnoserna kan ha drag av varandra och både diagnos och symtom kan ändras över tid. Som tumregel krävs mer uppmärksamhet och monitorering under graviditeten ju mer aktiv sjukdom oavsett diagnos, systemsjukdomar mer än artritsjukdomar då de förra ofta inkluderar flera organsystem. För alla reumatiska sjukdomar gäller att låg sjukdomsaktivitet eller remission är bra, gärna 6-12 månader före konception. Vilken sjukdomsaktivitet som föreligger bör bedömas av reumatolog. Studier av olika reumatiska sjukdomar under graviditet talar för att sjukdomsaktivitet under graviditeten är associerat med negativa maternella och neonatala utfall.
Oavsett diagnos eftersträvas spontan start i fullgången tid.
SLE
Prekonceptionell rådgivning rekommenderas.
Ökad risk för spontanabort, IUFD, förtidsbörd, IUGR, preeklampsi, trombotiska händelser, allvarliga infektioner, hematologiska komplikationer för den gravida. Om positiva SSA/SSB antikroppar risk för neonatalt lupussyndrom. Vid positiva SSA-ak av typen Ro52 ökad risk för kongenitalt hjärtblock hos fostret/barnet.
Avseende SLE- sjukdomen ökad risk för skov under graviditeten, ökad proteinuri för dem med tidigare njurskada samt risk för kvarstående organskador efter graviditeten.
Faktorer som påverkar graviditetsutfallet negativt: Förekomst av skov/sjukdomsaktivitet, lupusnefrit, anti-Ro (SSA)/anti-La (SSB) antikroppar, APS och hjärt/lungengagemang.
Faktorer som talar för gynnsamt graviditetsutfall: sjukdom i remission och avsaknad av engagemang av stora organsystem eller SLE med endast kutant (hud)engagemang.
Mer information finns i ReumaARGs rekommendation avseende monitorering under graviditet: Praktisk handläggning av kvinnor med SLE inför, under och eftergraviditet, Rekommendationer från REUGRA Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (SFOG)
Gravida med SLE bör remitteras till SMVC på det sjukhus där PAL reumatologi finns.
- Trombyl
- Plaquenil
- Adekvat provtagen? Alltid APS/antikroppar SSA/SSB om inte dessa är nyligen tagna
- Vid höga doser Prednisolon (> 15mg/d) överväg riktat ultraljud
- Vid steroidbehandling B-glukos vid varje bm-besök
- BT+ urinsticka 1g/4v fram till gv 24. 1g/2v gv24-34 och 1g/1v gv34- födsel vid stabil sjukdom
- Lab (blodstatus, krea, crp) g.v.20-24, 26-28, 32, 36-37 och inför partus
- Fostertillväxt och flöde gv 24 och 1g/4v hela graviditeten
Sjögrens syndrom
Vanligt med SSA/SSB antikroppar, om okänt antikroppsstatus ta nya prover. Remiss för fosterkardiologisk skickas i första trimestern vid anti-Ro52 positivitet för övervakning som ska ske under graviditetsvecka 16-24.
Vaskuliter, MCTD, systemisk skleros, myositer m.fl
Vaskulit kan förekomma som huvuddiagnos eller som manifestation vid t.ex SLE. En ovanlig storkärlsvaskulit som drabbar unga kvinnor är Takayasus. Riskstratifiering måste baseras på vilka kärl/organ som är engagerade.
Generellt finns det ett litet vetenskapligt underlag för graviditetsutfall vid flera av de ovanliga reumatiska systemsjukdomarna. I sammanfattning ses ökad förekomst av hypertensiv sjukdom, blödningar, förtidsbörd, induktion, kejsarsnitt och barn som behövde neovård.
Vid myosit och systemisk skleros ses ökad förekomst av låg födelsevikt, förtidsbörd och kejsarsnitt och vid systemisk skleros även en förhöjd risk för preeklampsi. Vid båda tillstånd kan SSA/SSB antikroppar förekomma varför provtagning avseende detta rekommenderas.
Vid Takayasus storkärlsvaskulit bör man vara särskilt uppmärksam på stigande blodtryck, preeklampsi samt en ökad risk för aortadissektion vid ett aktuellt eller tidigare vaskulitengagemang av aorta.
Individuell graviditetsplanering på SMVC tillsammans med reumatolog.
RA
Ungefär 50 % av gravida med RA förbättras i sin sjukdom under graviditeten, varvid 20-25 % är i remission. Däremot drabbas ca 60 % av ett skov 6-10 veckor postpartum.
Viktigt med låg sjukdomsaktivitet. I studier ses ökad risk för prematurbörd och SGA, risken ökar med ökande sjukdomsaktivitet. Kombinationsbehandling före graviditet kan användas som en markör för ökade risker. Inte helt konklusiva resultat för studier avseende preeklampsi, sannolikt ökad risk för gravida med kombinationsbehandling/svår sjukdom.
Graviditetsmonitorering planeras utifrån sjukdomsaktivitet och svårighetsgrad, samarbeta med reumatolog.
- Monitorera BT och u-protein
- Fostertillväxt med ultraljud/flöde
- Trombyl kan övervägas som preekampsiprofylax till de med svår sjukdom (kombinationsbehandling före graviditet)
- Vid biologisk läkemedelsbehandling, informera om påverkan avseende levande vaccin till barnet2
PsA
Associerad med IBD och kutan psoriasis
Ökad risk för förtidsbörd, kejsarsnitt och preeklampsi. Riskerna samvarierar med sjukdomens allvarlighetsgrad. Ju allvarligare sjukdom med mer behandling desto större risk för negativt utfall. Hos gravida med PsA utan läkemedelsbehandling före eller under graviditeten noterades ingen signifikant riskökning.
Graviditetsmonitorering planeras utifrån sjukdomsaktivitet och svårighetsgrad, samt samarbeta med reumatolog.
- Monitorera BT och u-protein
- Fostertillväxt med ultraljud/flöde
- Trombyl kan övervägas som preeklampsiprofylax till de med svår sjukdom (kombinationsbehandling före graviditet)
- Vid biologisk läkemedelsbehandling informera om påverkan avseende levande vaccin till barnet2
JIA
Heterogen diagnos med sju undergrupper. Ökad vaksamhet om systemisk JIA som kan engagera organ som vid systemsjukdom. Viktigt att efterhöra hur sjukdomen manifesterat sig under åren, vilka leder? Välbehandlad? Aktiv sjukdom i många år? Om käkledsengagemang överväg remiss till anestesiklinik för bedömning av luftväg inför förlossning.
Små studier som också reflekterar behandlingsregimer många år bakåt i tiden då många behandlats som barn. Ökade risker för preeklampsi, förtidsbörd och SGA framför allt hos kvinnor där sjukdomen ej gått helt i remission före 18 års ålder.
Graviditetsmonitorering planeras utifrån sjukdomsaktivitet och svårighetsgrad, samarbeta med reumatolog.
- Beroende på subtyp av JIA överväg provtagning avseende APS/SSA/SSB
- Monitorera BT och u-protein
- Fostertillväxt med ultraljud/flöde
- Trombyl kan övervägas som preeklampsiprofylax till de med svår sjukdom (kombinationsbehandling före graviditet)
- Vid biologisk läkemedelsbehandling informera om påverkan avseende levande vaccin till barnet2
Axial spondylartrit
Grupp av sjukdomar som inkluderar ryggrad, bäcken, senfästen etc (AS, Bechterew, pelvospondylit).
Små studier med något divergerande resultat. Ökad risk för prematurbörd och kejsarsnitt.
Graviditetsmonitorering planeras utifrån sjukdomsaktivitet och svårighetsgrad, samarbeta med reumatolog.
- Monitorera BT och u-protein
- Fostertillväxt med ultraljud/flöde
- Trombyl kan övervägas som preeklampsiprofylax till de med svår sjukdom (kombinationsbehandling före graviditet) framför allt vid samtidig IBD-diagnos
- Vid biologisk läkemedelsbehandling, informera om påverkan avseende levande vaccin till barnet2
Referenser
- Sonesson S-E., Ambrosi A., Nordenstam F., Eliasson H., Wahren-Herlenius M. Impact of early detection and steroid treatment on fetal ventricular heart rate and pacemaker implantation in anti-Ro/SSA positive congenital heart block. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2024.
- https://www.rikshandboken-bhv.se/globalassets/rhb/media/dokument/vaccination/nationell-vagledning-levande-vaccin-immunhammande.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.