Cervixinsufficiens

Klicka på bilden för större format:

Behandling: Ställningstagande till progesteron eller elektivt cerklage.

Vid tidigare prematurbörd efter g.v. 28+0 men före g.v. 34+0 erbjuds bedömning g.v. 16-18 av läkare.

Klicka på bilden för större format:

Behandling: Om cervix mäter ≤ 25 mm erbjuds vaginalt progesteron 100-200 mg till natten fram till g.v. 34+0. Om cervix > 25mm erbjuds en upprepad mätning g.v.21-23. Om cervix då mäter ≤ 25 mm erbjuds vaginalt progesteron, alternativt bedöms ev. indikation för cerclage. Behandlingseffekt av vaginalt progesteron är vetenskapligt svagare vid normal cervixlängd. Individuell bedömning i samråd med kvinnan kan göras. Individuell bedömning om cervix < 10mm eftersom evidens för effekt av progesteron saknas i dessa fall.

Vid symtom talande för cervixinsufficiens under en pågående graviditet, men utan kända riskfaktorer, rekommenderas en bedömning inom 24 timmar för att hitta eventuella orsaker till symtom. Behandling styrs av bedömning och resultat av klinisk undersökning. (Infektion, UVI, inklusive GBS, äkta cervixinsufficiens, prematura värkar).

Vid enbart riskfaktorer i form av tidigare kirurgisk intervention av cervix eller bindvävssjukdom/anomali bör situationen bedömas individuellt utifrån det aktuella kunskapsläget. Evidens för eventuella kontroller eller profylaktisk behandling saknas.

Akut cerklage

Kan övervägas vid symtom talande för cervixinsufficiens och/eller progredierande cervixförkortning med dilatation av yttre och/eller inre modermun med eller utan prolaberande fosterhinna före g.v. 24. Observation rekommenderas (förslagsvis i 24 tim) för att utesluta infektion innan eventuellt anläggande av akut cerklage. Involvera kvinnan i beslutet. Risken för komplikation såsom infektion, PPROM, extrem prematurbörd förefaller ökad vid akut anlagt cerclage, men är beroende av cervixstatus.

Flerbörd

Rutinmässig cervixscreening vid flerbörd rekommenderas inte då evidens för progesteron eller cerklage vid flerbörd utan riskfaktorer för cervixinsufficiens saknas. Vid betydande cervixförkortning/dilatation av cervix, talande för cervixinsufficiens före g.v. 24, i kombination med anamnes på tidigare möjlig cervixinsufficiens, rekommenderas individuell bedömning. Låt kvinnan vara delaktig i beslutet.

Övrigt gällande utredning och behandling

• Elektivt cerklage kan erbjudas till gravida som haft cerklage i tidigare graviditet, utifrån bedömning av anamnes och i samråd med kvinnan.
  
• Vid förekomst av missfall i andra trimestern med anamnes talande för primär cervixinsufficiens erbjuds elektivt cerklage efter information.
  
• Elektivt cerklage appliceras ca graviditetsvecka 16 efter eventuell KUB och konstaterad viabel graviditet.
  
• Konisering > 15 mm ger en viss ökad risk för prematurbörd före g.v. 37 (11 % jmf med 5-6 % i bakgrundspopulationen). I nuläget finns ingen evidens för hur dessa kvinnor ska följas vid en graviditet.
  
• Det råder oklar evidens för optimal dos av vaginalt progesteron (100 eller 200 mg).
  

Epidemiologi

I Sverige 2022 var andelen förtidsbörd (< 37+0) 5 %. Andelen barn som föddes före grav.vecka 28+0 och 34+0 var 0.3 % respektive 1.6 %. Prevalensen för förtidsbörd är ca 1 % bland kvinnor som ej har fött prematurt tidigare och upp till 8 % bland kvinnor som tidigare haft upprepade sena missfall eller fött prematurt i andra trimestern.

Orsaken till cervixinsufficiens är oklar, tillståndet upprepas inte alltid och en kort cervix leder inte alltid till förtidsbörd. Spontan prematurbörd är osannolik om cervix är längre än 30 mm medan en cervixlängd på ≤ 15mm ger en ca 50 % risk att föda före g.v. < 32.

Ultraljudsverifierad cervixförkortning (< 25mm) mätt mellan g.v. 18 och 24 hos gravid utan anamnes på sent missfall eller prematur förlossning ger en risk för prematur förlossning före g.v. 35 på 5 % (jämfört bakgrundsrisk på 2,4 %), medan en cervix < 25mm med anamnes på sent missfall eller prematur förlossning ger en risk på 19.5 %.

Uppföljning

För uppföljning av insatt behandling - se flödesscheman.

Komplikationer

• Några negativa effekter har inte kunnat påvisats hos foster eller för postnatal utveckling vid användning av progesteron under graviditet.
  
• Cerklage, och företrädesvis akut cerklage, förefaller ge ökad risk för feber post partum och chorioamnionit (klinisk eller verifierad via placenta PAD).

Kvalitetsindikatorer

Andel applicerade akuta cerklage och utfall (fosterförlust, extrem prematurbörd, maternell komplikation).

Patientinformation

• Cerklage och progesteron vid misstänkt cervixinsufficiens pdf, 181.8 kB, öppnas i nytt fönster.

Ladda ner en länk till patientinformationen genom att skanna qr-koden nedan. Använd mobiltelefonens kamera eller qr-läsare.

Kontakt

Vid eventuella frågor kontakta:

• malin.thorsell@capiostgoran.se
• marie.ekborn@regionstockholm.se